「重い病気」と「よくある病気」は違う―2歳児のけいれん、最多の原因は？

問われていること

乳幼児期、とくに2歳前後の子どもにみられるけいれんの原因として、どれが最も多いかを問う問題である。疾患の重症度ではなく「頻度」を比べていることに注意する。

考え方

乳幼児期の脳は未熟で、発熱をきっかけにけいれん発作を起こしやすい。このため、生後6か月から5歳（60か月）ごろまでの子どものけいれんでは、発熱に伴って起こり、ほかに明らかな原因が見つからない熱性けいれんが圧倒的に多い。日本では小児の7〜11％が一度は経験するとされ、10人に1人前後という高い頻度である。2歳はまさにその好発年齢の中心にあたる。 ほかの選択肢の頻度をおおまかに比べると、次のようになる。 ・てんかん：小児での有病率はおよそ0.5〜1％程度で、熱性けいれんの1/10前後。 ・憤怒けいれん（泣き入りひきつけ）：生後6か月〜2、3歳の子どもの4〜5％程度で、熱性けいれんより少ない。また、本態は泣いた後の呼吸停止に伴う脳の一過性低酸素であり、狭い意味のけいれん性疾患とはいえない。 ・急性脳症、細菌性髄膜炎：重篤で見逃してはならない疾患だが、頻度は低い。 したがって、2歳児のけいれんの原因として最も頻度が高いのは熱性けいれんである。実際の診療では「発熱＋けいれん」の子どもを熱性けいれんと考えつつも、髄膜炎や急性脳症など頻度は低くても重い疾患を見逃さないように評価する、という姿勢が大切である。

熱性けいれんの整理

・定義：主に生後6〜60か月の乳幼児に、通常38℃以上の発熱に伴って起こる発作性疾患（けいれん性・非けいれん性を含む）で、中枢神経感染症、代謝異常、その他の明らかな発作原因がなく、無熱性発作の既往がないもの。 ・単純型と複雑型：次のいずれか1つ以上を満たすものを複雑型熱性けいれんとよぶ。(1) 焦点性発作（部分発作）の要素がある、(2) 発作が15分以上続く、(3) 一回の発熱のあいだ（おおむね24時間以内）に発作を繰り返す。これらがなければ単純型である。 ・再発：熱性けいれんを起こした子どもの約30％が再び熱性けいれんを起こす。1歳未満での発症、両親や同胞の熱性けいれん歴、短時間の発熱で発作が起きた、比較的低い体温で発作が起きた、などが再発の危険因子である。 ・てんかんへの移行：一般の子どもより移行率はやや高いが、大部分はてんかんに移行しない。複雑型の特徴や、発症前からの神経学的異常、両親・同胞のてんかん歴などが危険因子となる。

乳幼児のけいれんで見逃してはいけない疾患

発熱とけいれんを伴う乳幼児では、熱性けいれんとして経過観察してよいかを判断する前に、次の疾患を考える。 ・細菌性髄膜炎・脳炎：項部硬直（乳児では目立たないことが多い）、大泉門膨隆、意識障害の遷延など。疑えば髄液検査を行う。 ・急性脳症：発作後の意識障害が長く続く、発作が重積するなど。国内ではけいれん重積型（二相性）急性脳症（AESD）、可逆性脳梁膨大部病変を有する軽症脳炎・脳症（MERS）、急性壊死性脳症（ANE）などが知られる。 ・電解質異常（低ナトリウム血症、低カルシウム血症）、低血糖など代謝性の原因。

けいれん重積への初期対応

発作が5分以上続く場合は、自然に止まりにくくなるため、てんかん重積状態とみなして治療を始めることが推奨されている。発作が30分以上続くと神経学的後遺症の危険が高まる。第一選択はベンゾジアゼピン系薬であり、静脈路が確保できればジアゼパムやミダゾラム、ロラゼパムの静注を行う。静脈路の確保が難しい場面では、ミダゾラム口腔用液（頬の内側の粘膜に注入して吸収させる製剤。日本では2020年に発売）が使用でき、病院外での早期治療に役立つ。