吸気で下りる臓器、指の腹側に触れる臓器―解剖から解く腹部・骨盤部の触診

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  肝臓は，双手診で裏面を触知する。

   肝臓の触診は、患者を仰臥位にして、検者の左手を右背部（第11〜12肋骨付近）に当てて肝臓を前方へ持ち上げ、右手の指先を右肋骨弓下に置いて深吸気をさせ、下りてくる肝臓の下縁（前縁）を指先で受け止めるように行う。評価するのは肝下縁の位置（右鎖骨中線上で肋骨弓下何cmか）、辺縁の性状（鋭か鈍か）、表面の性状（平滑か凹凸か）、硬さ、圧痛の有無である。肝臓の裏面（臓側面）は腹腔の奥に向いており、体表から触れることはできない。

2. ×b.  膵臓は，深呼気時に触知する。

   膵臓は胃の背側、第1〜2腰椎の高さで後腹膜に固定された臓器であり、前方を胃や横行結腸に覆われているため、通常の腹部触診では呼吸相にかかわらず触知できない。膵臓の評価は、腹部超音波検査、CT、MRI、超音波内視鏡などの画像検査で行う。なお、膵頭部癌による胆道閉塞で腫大した胆嚢を右季肋部に無痛性に触れる所見（Courvoisier徴候）や、膵仮性嚢胞などの大きな腫瘤が触れることはあるが、これは膵臓そのものを触知しているわけではない。

3. ×c.  腎臓は，深吸気時に上極を触知する。

   腎臓は後腹膜に位置し、上極は肋骨に覆われているため触れない。触診は双手診で行い、一方の手を背部（肋骨脊柱角付近）に当てて腎臓を前方へ押し上げ、もう一方の手を前腹壁の肋骨弓下に置いて、深吸気時に下降してくる腎臓の「下極」を両手で挟むように触れる。正常の腎臓は通常触知できないことが多いが、やせた人では右腎（肝臓に押されて左腎より低い位置にある）の下極を触れることがある。触れた場合は大きさ、表面の性状、圧痛の有無を評価する。選択肢は「上極」としている点が誤りである。

4. ×d.  膀胱は，直腸指診で背側に触知する。

   膀胱は恥骨結合のすぐ後ろ、直腸よりも前方（腹側）に位置するため、直腸指診で「背側」に触れることはない。直腸指診で背側にあるのは仙骨・尾骨である。また、空虚な膀胱は直腸指診でも腹部触診でも通常触知できない。尿が貯留して膀胱が緊満すると、恥骨結合の上方に平滑なドーム状の腫瘤として触れ、打診で濁音を示す（尿閉の評価）。

5. ○e.  前立腺は，直腸指診で腹側に触知する。

   前立腺は膀胱頸部の下方で尿道を取り囲み、直腸のすぐ前方（腹側）に位置する。そのため、直腸指診では示指を肛門から挿入し、指腹を腹側（直腸前壁）に向けることで前立腺の後面を触れることができる。正常の前立腺はクルミ大で、弾性硬、表面平滑であり、中央に正中溝を触れる。前立腺肥大症では弾性硬のまま全体に腫大し、前立腺癌では石様硬の結節や表面不整を触れ、急性前立腺炎では熱感と強い圧痛を認める（急性前立腺炎では強い圧迫やマッサージは菌血症を誘発するため避ける）。