内視鏡の前に立ち止まれ―便潜血陽性の先に潜む腸閉塞

所見の整理

・72歳の女性。6か月前の健康診断で便潜血陽性を指摘されたが、精密検査を受けずに放置していた。 ・1か月前から便秘気味となった。排便習慣が新たに変わったことは、大腸の病変で腸の内腔が狭くなってきていることを示唆する。 ・3日前から腹部膨満、昨日から悪心と食欲低下が出た。 ・今朝、排ガスはあったが排便はない。 ・腹部は膨隆し、腸雑音は亢進している。

診断へのプロセス

高齢者の便潜血陽性に、新たに始まった便秘が加わっている。まず考えるべきは大腸癌（特に、内腔が細く便が固まりやすい左側結腸〜直腸の癌）による腸管の狭窄である。さらに、腹部膨満、悪心、腹部の膨隆、腸雑音の亢進が出ていることから、狭窄が進んで腸閉塞（機械的イレウス）になりかけている、あるいはなっていると考えられる。腸雑音の亢進は、閉塞部より口側の腸が内容物を送り出そうとして強く動いていることを示し、機械的閉塞を示唆する所見である。排ガスが残っているので、完全閉塞ではなく不完全閉塞の段階の可能性があるが、いつ完全閉塞に進んでもおかしくない。

設問の考え方

患者は精密検査として下部消化管内視鏡検査を希望しているが、通常の大腸内視鏡検査の前には、2L前後の腸管洗浄液を飲んで腸をきれいにする前処置が必要である。腸閉塞がある状態でこれを行うと、閉塞部より口側の腸に大量の液体がたまって腸管内圧が急に上がり、腸の拡張がひどくなったり、穿孔を起こしたりする危険がある。また、内視鏡で空気を送り込むこと自体も、閉塞のある腸では穿孔の危険を高める。 したがって内視鏡を検討する前に、まず腸閉塞があるかどうか、どの程度かを画像で確かめる必要がある。最初に行う簡便で迅速な検査は腹部単純エックス線撮影である。腸閉塞がはっきりすれば、腹部CTで閉塞部位や原因、腸の虚血がないかを調べ、腸の減圧（イレウス管、経肛門的イレウス管、大腸ステントなど）や手術を検討する方向に進む。

大腸癌による腸閉塞

・左側結腸（下行結腸・S状結腸）や直腸の癌は、内腔が細く便も固形になっているため、全周性に狭くなると閉塞症状が出やすい。便秘、便が細くなる、腹部膨満、腹痛などで見つかることがある。 ・右側結腸の癌は内腔が広く便も液状に近いため、閉塞症状は出にくく、貧血や腫瘤を触れることで見つかることが多い。 ・大腸閉塞でも回盲弁がしっかり閉じていると、小腸へ逆流できない閉鎖腔ができる。盲腸が極端に拡張して穿孔する危険が高い（盲腸の径が10〜12cmを超えると危険とされる）。

腸閉塞の画像評価

・腹部単純エックス線：腸管拡張、鏡面像（ニボー）、遊離ガスの有無をみる。小腸ガスはKerckring（ケルクリング）ひだが見えること、大腸ガスはハウストラ（結腸膨起）が見えることで区別する。 ・腹部CT：閉塞部位、原因（腫瘍・癒着・ヘルニアなど）、腸管の虚血・絞扼の有無、遠隔転移などを評価できる。治療方針を決めるのに重要である。

閉塞性大腸癌の治療の流れ

・まず減圧と全身管理（絶食、輸液、電解質の補正）を行う。減圧の方法には経肛門的イレウス管、大腸ステント、人工肛門造設などがある。減圧してから待機的に原発巣を切除する方針（bridge to surgery）がとられることもある。 ・減圧後に、前処置を工夫しながら内視鏡で病変を確認し、生検を行う。

腸管洗浄液（前処置薬）の禁忌

・腸閉塞やその疑い、腸管穿孔、中毒性巨大結腸症など。 ・高齢者や腎機能障害のある人では、脱水や電解質異常にも注意する。

便潜血検査

・ヒトヘモグロビンに対する免疫法（免疫学的便潜血検査：2日法）が大腸がん検診の標準である。陽性なら、1回だけでも全大腸内視鏡検査で精密検査を行う。再検査は推奨されない。