胃瘻は「おなかに開いた消化管の出口」―入浴も、口から食べることも諦めなくていい

症例の整理

・82歳男性。3か月前に胸部中部食道癌と診断されたが、積極的治療（手術・化学放射線療法など）は希望しなかった。 ・1か月前から食物のつかえ感（嚥下困難）、5日前から悪心があり、急いで食べると嘔吐する。腫瘍の増大による食道狭窄で、食物が通過しにくくなっている。 ・長期の喫煙（20本/日×60年）と大量飲酒は、食道扁平上皮癌の代表的な危険因子である。 ・体重55kg（BMI約19）、1か月で2kgの体重減少。Hb 10.6g/dLの貧血があり、MCV（Ht÷赤血球数）は約100fLと軽度大球性で、飲酒の影響が考えられる。アルブミン3.8g/dLは保たれているが、経口摂取量の低下が進みつつある。BUN/Cr比の上昇（22/0.8）は経口摂取不足による軽度脱水を示唆する。 ・CTで遠隔転移や気管支・大動脈浸潤はなく、内視鏡では経鼻内視鏡がやっと通るほどの高度狭窄。6か月以上の予後が見込まれるため、栄養ルートとして経皮内視鏡的胃瘻造設術（percutaneous endoscopic gastrostomy：PEG）が行われた。 ・写真：腹壁に接して固定されたボタン型胃瘻カテーテル（蓋付きの接続口）が写っている。周囲皮膚に発赤・びらん・浸出液・肉芽などの異常はみられない。

設問の考え方

問われているのは、造設後の胃瘻の日常管理である。押さえるべき原則は次の通りである。 ・胃瘻は「消化管の出口を体表に作ったもの」であり、消化管内はもともと無菌ではない。したがって栄養剤の注入は清潔操作で十分で、無菌操作は不要である。 ・瘻孔が完成した胃瘻の周囲皮膚は、消毒ではなく洗浄（石鹸と微温湯）で清潔と乾燥を保つ。 ・瘻孔が安定していれば、入浴や日常生活の制限は基本的にない。 ・胃瘻を造設しても、誤嚥のリスクを評価したうえで食べられる範囲の経口摂取は続けてよい。 ・経腸栄養剤は栄養豊富で細菌が増えやすいため、開封後は速やかに使い切る。 これらに照らすと、正しいのは入浴が可能であることである。

胃瘻の種類

胃内の固定具と体外の形状の組み合わせで4種類に分けられる。 ・胃内固定具：バンパー型（抜けにくく交換間隔が長い。目安は4～6か月ごと）、バルーン型（蒸留水で膨らませる。交換が容易だが破損しやすく、1～2か月ごとに交換。バルーン水の定期確認が必要）。 ・体外の形状：ボタン型（体表に出る部分が小さく、自己抜去されにくく目立たない。注入時に接続チューブをつなぐ）、チューブ型（チューブが体外に出ており接続しやすいが、引っかけやすい）。 本例の写真はボタン型である。

日常管理のポイント

・スキンケア：石鹸と微温湯で洗浄し乾燥。ガーゼは浸出液がなければ不要。 ・カテーテルの回転：1日1回程度、ボタン（またはチューブ）を回転させ、上下に少し動くことを確認する。外部ストッパーの締め付けが強すぎると、胃粘膜内に内部ストッパーが埋もれるバンパー埋没症候群や、皮膚の圧迫壊死の原因となる。体表と外部ストッパーの間に1～1.5cm程度の遊び（あそび）を持たせる。 ・注入時の体位：誤嚥性肺炎や胃食道逆流を防ぐため、注入中と注入後しばらくは上半身を30～90度挙上する。 ・注入後：カテーテル内をぬるま湯でフラッシュし、閉塞を防ぐ。薬剤は簡易懸濁法などで溶かして注入する。 ・合併症：瘻孔周囲炎、不良肉芽、栄養剤の漏れ、事故（自己）抜去、バンパー埋没症候群、下痢、誤嚥性肺炎など。事故抜去されると瘻孔は数時間で狭くなり始めるため、早急に再挿入する必要がある。

経腸栄養と静脈栄養の選択

消化管が使える場合は経腸栄養を優先する（腸管粘膜の萎縮防止、バクテリアルトランスロケーションの予防、カテーテル関連血流感染がない、生理的で安価）。経腸栄養が4週間以上にわたって必要と見込まれる場合は、経鼻胃管よりも胃瘻などの消化管瘻が勧められる。悪性狭窄による嚥下障害には、予後が短く早期に経口摂取を回復させたい場合は食道ステント留置が選ばれることもある。

栄養サポートチーム（NST）

医師・看護師・管理栄養士・薬剤師・臨床検査技師・言語聴覚士などの多職種で構成され、栄養状態の評価、栄養投与ルート・投与量の提案、合併症対策を行う。

関連：人工肛門（ストーマ）の管理

ストーマも消化管が体表に開口したものであり、入浴は可能、ストーマ周囲は消毒ではなく洗浄、装具交換は清潔操作で行う、という点で胃瘻と同じ考え方が当てはまる。