生後2週の超低出生体重児に血便―門脈に走るガスが告げる壊死性腸炎

所見の整理

・背景：在胎26週で出生した早産児、体重830gの超低出生体重児（出生体重1,000g未満）。前期破水・緊急帝王切開で出生し、生直後から人工呼吸管理中。栄養は人工乳（母乳ではない）を経鼻胃管から注入している。日齢15まで経腸栄養が進み、排便も1日2回あった。 ・発症：血便の出現、経鼻胃管から胆汁を混じた胃内容（胆汁性胃残）10mLの吸引。体重830gの児にとって10mLは注入量に比して多い残渣であり、消化管の通過・蠕動が障害されていることを示す。 ・身体所見：腹部膨隆、腹壁の暗赤色調（腹壁の発赤・変色は腸管壊死や腹膜炎が腹壁に及んでいることを示唆する）。腫瘤は触れない。心拍数180/分と頻脈で、血圧も低めであり、循環が不安定になりつつある。 ・検査：血小板12万/μLと軽度低下。静脈血ガスはpH 7.17と酸血症で、PCO2 55 Torrの上昇（呼吸性アシドーシス）に加え、HCO3⁻ 20 mEq/Lの低下（代謝性アシドーシス）を伴う混合性アシドーシスである。PCO2の上昇は腹部膨満による横隔膜挙上で換気が妨げられていることを反映し、代謝性アシドーシスは腸管虚血・敗血症による組織低灌流を反映する。 ・胸腹部エックス線写真：腸管ガスが腹部全体に拡張し、腸管壁の輪郭が厚く不整にみえる。肝臓の領域（右上腹部）に肝門部から辺縁に向かう枝分かれした細い線状の透亮像があり、門脈内ガスと考えられる。腸管壁内ガス（壁に沿った泡沫状・線状の透亮像）の存在も疑われる。

診断に至るプロセス

超低出生体重の早産児が、人工乳による経腸栄養開始後の生後2～3週に、胆汁性胃残・腹部膨満・血便という消化器症状を急に呈し、全身状態の悪化（頻脈、アシドーシス、血小板減少）を伴っている。これは新生児壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis：NEC）の典型像である。エックス線での門脈内ガスと腸管拡張はNECの診断を強く支持する所見であり、腹壁の暗赤色調は腸管壊死の進行を示唆する。 日齢15まで経腸栄養と排便が問題なく行えていたことから、出生直後から症状が出る先天的な腸閉塞性疾患（腸閉鎖症、胎便性腹膜炎、Hirschsprung病）は考えにくい。また腸重積症は超低出生体重児の新生児期には極めてまれである。

新生児壊死性腸炎（NEC）の概要

・好発：早産児・低出生体重児（特に在胎32週未満、極低出生体重児）。在胎週数が短いほど発症時期は遅く、生後2～3週ごろに多い。 ・病態：腸管の未熟性（バリア機能・免疫・蠕動の未熟）、腸内細菌叢の異常、腸管の虚血・低灌流、経腸栄養（特に人工乳）が重なり、腸粘膜の傷害から細菌が侵入して腸管壁の炎症・壊死に至る。回腸末端～上行結腸が好発部位である。 ・危険因子：早産・低出生体重、人工乳栄養、急速な栄養の増量、新生児仮死、動脈管開存症、多血症、交換輸血、臍カテーテル留置など。母乳栄養は予防的に働く。 ・症状：胃残の増加（胆汁性のことも）、腹部膨満、血便、嘔吐、腹壁の発赤・変色。全身症状として無呼吸・徐脈、体温不安定、哺乳不良、ショック。 ・検査：腹部エックス線で腸管拡張、腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis、確定的所見）、門脈内ガス（重症のサイン）、腸管穿孔時は腹腔内遊離ガス（仰臥位でのfootball sign、側臥位での遊離ガスなど）。血液検査では血小板減少、代謝性アシドーシス、CRP上昇、DICなど。

修正Bell分類（重症度）

・Stage I（疑い）：体温不安定・無呼吸などの非特異的全身症状、胃残増加、軽度腹部膨満、便潜血。エックス線は正常～軽度の腸管拡張。 ・Stage II（確診）：IIAは腸管壁内ガスを伴う軽症、IIBは門脈内ガス（±腹水）を伴い、軽度の代謝性アシドーシスや血小板減少などを呈する中等症。 ・Stage III（進行）：IIIAは腸管穿孔はないが低血圧・高度アシドーシス・DICなど重篤な全身状態、IIIBは腸管穿孔（腹腔内遊離ガス）を伴う。

治療

・内科的治療：絶食、胃管による減圧、輸液・循環管理、広域抗菌薬の投与、血小板減少・凝固障害の補正。 ・外科的治療：腸管穿孔（遊離ガス）や、内科的治療に反応しない全身状態の悪化・腸管壊死が疑われる場合に、開腹による壊死腸管切除・腸瘻造設や、腹腔ドレナージを行う。 ・後遺症：腸管狭窄、短腸症候群、神経発達障害など。

新生児期の消化管疾患の発症時期の目安

・出生直後～数日：腸閉鎖症、腸回転異常症（中腸軸捻転）、胎便性腹膜炎、胎便性イレウス、Hirschsprung病 ・生後2～3週（早産児）：NEC ・乳児期（3か月～2歳）：腸重積症