胎盤を越えないIgMが語るもの―未受診妊婦から生まれた小さな児と先天感染

所見の整理

・妊婦健康診査を妊娠初期の妊娠確定時以降受けていない。このため、妊娠初期に行われる血液検査（梅毒、風疹抗体、HBs抗原、HIV抗体など）の結果も、その後の胎児発育の経過も把握されていない、ハイリスクな妊娠である。 ・在胎39週1日（正期産）で出生体重2,010g。正期産なのに2,500g未満であり、在胎週数に比べて著しく小さい胎児発育不全（light-for-dates児、SGA児）である。胎内での発育を妨げた原因を考える必要がある。 ・Apgarスコア7点（1分）、8点（5分）で重い新生児仮死はなく、バイタルサインもおおむね保たれている。一方で活気不良と弱い啼泣がある。 ・第2肋間胸骨左縁の連続性雑音は、動脈管開存症（PDA）を示唆する。 ・血液所見：Hb 18.7g/dLは新生児の基準範囲内で貧血はない。血小板は7.9万/μLと減少している。 ・IgM 350mg/dL（基準0〜20）と著明に高い。母体のIgGは胎盤を通過するが、IgMは分子量が大きく胎盤を通過しない。そのため新生児（臍帯血）のIgM高値は、胎児自身が子宮内で感染に反応して産生したことを意味し、先天（胎内）感染の強い根拠になる。 ・母親は妊娠初期に微熱と発疹を認めていた。

診断へのプロセス

胎児発育不全、血小板減少、IgM高値の組み合わせから、TORCH症候群に代表される胎内感染を考える（T：トキソプラズマ、O：その他〈梅毒、水痘・帯状疱疹ウイルス、パルボウイルスB19など〉、R：風疹、C：サイトメガロウイルス、H：単純ヘルペスウイルス）。そのうえで、選択肢の各疾患を次の3点で絞り込む。(1)母体の「妊娠初期の微熱と発疹」に合うか、(2)児の所見（発育不全、PDA、血小板減少、貧血がないこと）に合うか、(3)胎盤を介して胎児に感染し、先天感染症を起こす病原体か。 ・風疹：妊娠初期の母体感染は発熱と発疹で発症し、先天性風疹症候群（CRS）では心疾患（とくにPDA）、胎児発育不全、血小板減少がみられる。いずれも本例に一致する。 ・梅毒：第2期梅毒では微熱とともにバラ疹などの発疹が出る。梅毒トレポネーマは胎盤を通過して先天梅毒を起こし、発育不全、血小板減少、IgM高値の原因となる。本来は妊婦健診での梅毒スクリーニングで見つかるはずの疾患だが、本例では健診を受けておらず見逃された可能性がある。 以上から、母体が妊娠中に罹患した可能性が高いのは風疹と梅毒である。

先天感染（TORCH症候群）の特徴の整理

・トキソプラズマ：水頭症、脳内石灰化（散在性）、網脈絡膜炎。ネコの糞や加熱不十分な肉から感染する。 ・梅毒：早期先天梅毒（おおむね2歳まで）では肝脾腫、皮疹（手掌・足底の水疱、落屑）、鼻炎、骨軟骨炎・骨膜炎、貧血・血小板減少。晩期先天梅毒ではHutchinson三徴（Hutchinson歯、実質性角膜炎、内耳性難聴）、鞍鼻、サーベル状脛骨がみられる。治療はペニシリンである。 ・水痘：先天性水痘症候群（皮膚瘢痕、四肢低形成、眼・中枢神経異常）。分娩前5日〜分娩後2日の母体発症では、新生児が重症水痘になりうる。 ・パルボウイルスB19：胎児貧血、胎児水腫、胎児死亡。奇形は起こしにくい。 ・風疹：CRS（白内障、感音難聴、PDA・末梢性肺動脈狭窄、発育不全、血小板減少、小頭症など）。妊娠初期の感染ほど発症率が高く、妊娠20週以降の感染ではまれである。難聴は単独で現れたり、遅れて気づかれたりすることがある。 ・サイトメガロウイルス：わが国でもっとも頻度の高い先天感染症。脳室周囲石灰化、小頭症、感音難聴、肝脾腫、血小板減少。 ・単純ヘルペスウイルス：主に産道感染。全身型・中枢神経型・皮膚眼口限局型がある。

新生児のIgM高値の意味

IgGは胎盤を能動輸送で通過するため、新生児のIgGの大半は母親由来である。一方IgMは胎盤を通過しない。臍帯血や生後早期の血清でIgMが高値なら、胎児自身が子宮内で抗原にさらされた、すなわち胎内感染を示す。病原体特異的IgMの測定が診断に役立つ。

予防

・風疹：生ワクチンのため妊娠中は接種できない。妊娠前の抗体確認と接種、接種後2か月間の避妊が必要である。妊婦の周囲（とくに抗体保有率の低い世代の成人男性）への接種も重要である。 ・梅毒：妊娠初期の梅毒血清反応によるスクリーニングと、陽性時のペニシリン治療で母子感染はほぼ防げる。妊婦健診の未受診は先天感染の大きなリスクである。