「脂肪肝ですね」で終わらせない―健診の肝機能異常に向き合う2つの基本

正解はb, cです

選択肢考察

1. ×a.  「腹部のCT検査をしましょう」

   誤り。脂肪肝の有無は腹部超音波検査で評価でき、本例では超音波で腫瘤性病変も指摘されていない。この段階で放射線被ばくを伴うCTをわざわざ追加する必要性は乏しい。脂肪肝の経過観察や肝細胞癌のスクリーニングは、まず超音波検査で行う。今後必要になるのは、肝線維化がどの程度進んでいるかの評価であり、これは血液検査から計算するFIB-4 index（年齢・AST・ALT・血小板数を用いる指標）やエラストグラフィ（肝の硬さを測る超音波検査など）で行うのが一般的である。

2. ○b.  「運動と食事を検討しましょう」

   正しい。本例はBMI 27.4の肥満、脂質異常症、在宅勤務による運動不足を伴っており、代謝異常を背景とした脂肪肝（NAFLD/MASLD）と考えられる。この病態の治療の基本は、食事療法（総エネルギー摂取量の適正化）と運動療法による減量である。体重を約7%以上減らすと肝の脂肪化や炎症が改善し、10%程度の減量では線維化の改善も期待できるとされる。本例の脂質異常症や将来の動脈硬化性疾患のリスクを下げるうえでも、生活習慣の改善は第一に行うべき介入である。

3. ○c.  「肝炎ウイルスの検査をしましょう」

   正しい。肝機能異常の原因検索として、HBs抗原やHCV抗体などの肝炎ウイルス検査は基本的に必ず行う。超音波で脂肪肝がみつかっても、ウイルス性肝炎が合併していれば治療方針や肝癌のリスク評価が大きく変わるため、脂肪肝だけで説明したことにして検査を省いてはならない。さらに本例は母親が肝癌で死亡しており、HBVの母子感染による持続感染の可能性も考えられる。この家族歴は、肝炎ウイルス検査を行うべき理由をいっそう強めている。

4. ×d.  「加熱式タバコはこのままでいいです」

   誤り。加熱式タバコにもニコチンや有害物質が含まれ、従来の紙巻きタバコより健康被害が少ないことを示す確かな根拠はない。喫煙は肝細胞癌の危険因子であり、脂肪性肝疾患では線維化の進行との関連も指摘されている。また本例は肥満と脂質異常症（とくにLDLコレステロール高値、HDLコレステロール低値）を抱えており、喫煙が加わると心筋梗塞や脳梗塞などの動脈硬化性疾患のリスクがさらに高まる。加熱式タバコへの切り替えを容認するのではなく、禁煙を勧めるべきである。

5. ×e.  「お酒は完全にやめるほうがよいでしょう」

   誤り。現在の飲酒量は350mL缶ビール週1〜2本で、純アルコールにすると1日平均約2〜4gにすぎない。非アルコール性と判断する目安（男性で1日30g未満）を大きく下回っている。加えて、2年前から減酒しているにもかかわらず肝機能異常が続いていることから、アルコールが主因とは考えにくい。アルコール性肝障害は、おおむね1日60g以上の常習飲酒でリスクが明らかに高くなるとされる。したがって現時点で完全な断酒を求める必要はなく、現在程度の節度ある飲酒を続けるよう指導すれば十分である（ただし、肝硬変へ進行している場合は別に考える）。