ウイルスが消えても終わらない―C型肝炎SVR後の肝癌サーベイランス

状況の整理

・61歳男性。2年前にC型慢性肝炎に対して経口の直接作用型抗ウイルス薬（DAA：direct-acting antivirals、HCVの複製に必要な蛋白を直接阻害する薬）による治療を受け、HCV-RNAが陰性化した。治療終了後もHCV-RNAが陰性のまま維持されている状態を、持続性ウイルス陰性化（SVR：sustained virological response）という。 ・そのうえで、肝細胞癌発症のリスクが高いと判断されている。

考え方

SVRが得られると肝臓の炎症は鎮まり、線維化の進行は抑えられ、肝細胞癌の発生率は大きく低下する。しかし、発癌リスクがゼロになるわけではない。とくに高齢、男性、治療前の肝線維化の進行（肝硬変やそれに近い状態）、糖尿病・飲酒・脂肪肝の合併、治療後もAFPが高めの例などでは、SVR後数年以上たってから肝細胞癌が見つかることがまれではない。したがって、ウイルスが排除された後も肝細胞癌のサーベイランス（定期的な早期発見のための検査）を続ける必要がある。 サーベイランスの検査には、繰り返し行えるように「非侵襲的」「簡便」「安価」で、かつ早期の小さな癌を拾い上げられる感度をもつことが求められる。日本の肝癌診療ガイドラインでは、高危険群に対して腹部超音波検査と腫瘍マーカー（AFP、PIVKA-II、AFP-L3分画）の測定を定期的に組み合わせて行うことが推奨されている。CTやMRIは診断能は高いが、被ばく・造影剤・費用などの負担から、超高危険群（B型・C型肝硬変など）で補助的に行うか、異常が見つかったときの精査に用いる位置づけである。

肝細胞癌の危険因子とサーベイランス（日本の肝癌診療ガイドラインに基づく概要）

・高危険群：B型慢性肝炎、C型慢性肝炎、非ウイルス性の肝硬変。 ・超高危険群：B型肝硬変、C型肝硬変。 ・高危険群：超音波検査と腫瘍マーカー（AFP、PIVKA-II、AFP-L3分画）を6か月ごとを目安に行う。 ・超高危険群：超音波検査と腫瘍マーカーを3～4か月ごとを目安に行い、必要に応じて6～12か月ごとにダイナミックCTやEOB-MRIを併用する。 ・ウイルス排除（SVR）後や核酸アナログで制御されたB型肝炎でも、発癌リスクは残るためサーベイランスを継続する。

C型肝炎の治療の変遷

かつてはインターフェロンを中心とする注射の治療が行われ、副作用が多く治癒率も限られていた。現在はインターフェロンを用いない経口のDAA療法が主流で、NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬、NS5A阻害薬、NS5Bポリメラーゼ阻害薬を組み合わせ、8～12週間程度の内服で大多数の患者がSVRを達成する。

SVR後の発癌リスクを高める因子

高齢、男性、治療前の高度線維化・肝硬変、糖尿病、飲酒、脂肪肝（肥満）、治療後のAFP高値などが知られている。

HCV関連検査の使い分け

・HCV抗体：感染の既往のスクリーニング。治癒後も陽性が続く。 ・HCV-RNA：現在の感染（ウイルス血症）の確認、治療効果判定。 ・HCVゲノタイプ（セログループ）：治療薬の選択の参考。

肝細胞癌の確定診断

ダイナミックCTやダイナミックMRIで、動脈相での濃染（早期濃染）と門脈相・平衡相での相対的な低吸収（washout）がみられれば、典型的な肝細胞癌と画像診断できる。肝生検は画像で診断がつかない場合に限られる。