マーカーを一つずつ読み解く―男性間性交渉後の急性肝炎、犯人はA型肝炎ウイルス

所見の整理

・23歳男性。1週間前から全身倦怠感・食欲不振・悪心が続き、前日から褐色尿が出現した。 ・1か月前に男性間の性交渉歴がある。飲酒は機会飲酒程度で、アルコール性肝障害は考えにくい。 ・微熱（37.2℃）、眼球結膜の黄染、圧痛を伴う肝腫大（右季肋下2cm）。 ・血液検査：AST 984U/L、ALT 822U/Lと肝細胞障害を示す酵素が著明に上昇している。総ビリルビン8.1mg/dL（直接ビリルビン5.7mg/dLと直接型優位）で黄疸がある。ALP・γ-GTの上昇は軽度〜中等度にとどまる。 ・肝の合成能（アルブミン3.9g/dL、PT-INR 1.1）と血小板（28万）は保たれており、肝硬変や劇症化を示す所見はない。意識も清明で肝性脳症はない。 ・IgMが473mg/dLと上昇している。

診断のプロセス

前駆症状としての倦怠感・消化器症状に続いて黄疸が現れ、トランスアミナーゼが数百〜千U/L台に上昇する経過は、急性肝炎の典型像である。胆道系酵素の上昇が比較的軽く、トランスアミナーゼの上昇が主体であることから、胆石などによる閉塞性黄疸より肝細胞性の障害が考えやすい。褐色尿は、水溶性の直接ビリルビンが尿中に排泄されたためである。 急性肝炎の原因としては肝炎ウイルス（A〜E型）、EBウイルスやサイトメガロウイルス、薬物、アルコール、自己免疫性肝炎などを鑑別する。本例は肝炎ウイルスマーカーが網羅的に測定されており、それを一つずつ読めばよい。 ・IgM型HA抗体陽性：A型肝炎ウイルス（HAV）の急性感染を示す。 ・HBs抗原陰性、IgM型HBc抗体陰性：急性B型肝炎は否定的。 ・HCV抗体陰性、HCV-RNA陰性：C型肝炎は否定的。 ・IgA型HEV抗体陰性：急性E型肝炎は否定的。 したがってA型急性肝炎と診断できる。血清IgMの上昇も、急性ウイルス感染で最初に産生される抗体がIgMであることと合致する。 A型肝炎は経口感染（糞口感染）する。生の貝類（カキなど）や汚染された水・食物が古典的な感染源だが、口と肛門が接触する性行為でも伝播し、近年は男性間性交渉者（MSM）での集団発生が国内外で報告されている。本例では1か月前の性交渉から1週間前の症状出現までが約3週間であり、A型肝炎の潜伏期（2〜6週、平均約4週）に合致する。 なお、梅毒の検査はRPR陰性・TPHA陽性である。TPHAのような梅毒トレポネーマ抗原を用いる検査は治療後も陽性が長く続く一方、RPRのような非トレポネーマ検査は病勢を反映する。この組み合わせは過去の梅毒感染（治癒後）を示すと考えられ、現在活動性の梅毒による肝障害ではない。ただし性感染症の既往がある以上、HIVなど他の性感染症の検査も併せて考慮すべきである。

ウイルス性肝炎の比較

・A型（HAV）：RNAウイルス。糞口感染（生の貝類、汚染水、性行為）。潜伏期2〜6週。慢性化しない。診断はIgM型HA抗体。ワクチンあり。 ・B型（HBV）：DNAウイルス。血液・体液感染（性行為、母子感染、針刺し）。潜伏期1〜6か月。成人の初感染は多くが一過性だが、遺伝子型Aなどでは慢性化しやすい。急性期診断はHBs抗原とIgM型HBc抗体。ワクチンあり。 ・C型（HCV）：RNAウイルス。主に血液感染。高率に慢性化し、肝硬変・肝細胞癌の原因となる。診断はHCV抗体とHCV-RNA。直接作用型抗ウイルス薬（DAA）で高率に排除できる。 ・D型（HDV）：不完全RNAウイルス。HBV存在下でのみ感染。 ・E型（HEV）：RNAウイルス。経口感染（加熱不十分なブタ・イノシシ・シカ肉など）。妊婦で劇症化しやすく、免疫不全者では慢性化することがある。診断はIgA型HEV抗体。

急性肝炎の経過と注意点

前駆期（倦怠感、食欲不振、悪心、発熱など感冒様症状）→黄疸期（褐色尿、黄疸、肝腫大）→回復期と進む。トランスアミナーゼが著明に上昇し、通常はALT優位となることが多い。最も注意すべきは急性肝不全（劇症肝炎）への進展で、プロトロンビン時間の延長（PT-INR 1.5以上、またはPT 40％以下）や肝性脳症の出現が指標となる。

梅毒血清反応の読み方

・非トレポネーマ検査（RPRなど）陽性・トレポネーマ検査（TPHA、TPLAなど）陽性：活動性梅毒（または治療後間もない時期）。 ・非トレポネーマ陰性・トレポネーマ陽性：梅毒治癒後（陳旧性）が多い。 ・非トレポネーマ陽性・トレポネーマ陰性：生物学的偽陽性（抗リン脂質抗体症候群、妊娠など）または感染ごく初期。 ・両者陰性：非感染、または感染ごく初期。