くも状血管腫と血小板減少が告げる「静かな肝硬変」―B型肝炎はウイルスを止めることから始まる

所見の整理

・40歳男性。10年前にHBs抗原陽性を指摘され、未治療のまま経過している。今回もHBs抗原陽性で、B型肝炎ウイルス（HBV）の持続感染（慢性HBV感染）である。HBV-DNA陽性であり、現在もウイルスが増殖している。 ・1か月前からの全身倦怠感。 ・前胸部のくも状血管腫：肝臓でのエストロゲン代謝が低下して生じる皮膚所見で、慢性肝疾患・肝硬変を示唆する。 ・血小板9.8万/μLと減少：肝硬変では門脈圧亢進に伴う脾腫（脾機能亢進）と、肝臓でのトロンボポエチン産生低下により血小板が減少する。血小板10万未満は肝硬変を疑う目安の一つである。 ・AST 56U/L、ALT 42U/LでASTがALTを上回る（AST/ALT比＞1）。線維化が進んだ慢性肝疾患でみられやすいパターンである。 ・腹部超音波で肝辺縁の鈍化、肝表面の不整、脾腫：肝硬変に特徴的な画像所見である。 ・一方で、黄疸（眼球結膜黄染なし、総ビリルビン0.7mg/dL）、腹水（腹部平坦・軟）、低アルブミン血症（4.0g/dLと保たれている）はなく、肝性脳症の記載もない。肝予備能は保たれており、代償性肝硬変と考えられる。 ・HCV抗体陰性でC型肝炎の重複はなく、HIV陰性で重複感染もない。

診断

B型肝炎ウイルスによる代償性肝硬変（HBV-DNA陽性）。

治療方針の考え方

B型肝炎治療の目標は、HBVの増殖を抑えて肝炎を鎮静化させ、肝硬変への進展・肝不全・肝細胞癌の発生を防ぐことにある。日本肝臓学会のガイドラインでは、肝硬変の症例ではHBV-DNAが陽性であれば、ALT値やHBV-DNA量にかかわらず抗ウイルス療法の対象となる。肝硬変では、インターフェロン（IFN）による肝炎の増悪や副作用の危険があるため、ウイルス増殖を確実かつ持続的に抑制できる核酸アナログ製剤（エンテカビル、テノホビル）が第一選択となる。

B型肝炎の抗ウイルス療法の整理

・目標：HBV増殖抑制→肝炎鎮静化→肝硬変・肝不全・肝細胞癌の予防。最終的にはHBs抗原の消失が理想とされる。 ・治療対象の目安（日本肝臓学会ガイドライン）：慢性肝炎では、HBV-DNA量が2,000IU/mL（3.3 LogIU/mL）以上かつALT 31U/L以上が治療対象。肝硬変ではHBV-DNAが陽性であれば、ALT値やウイルス量にかかわらず治療対象となる。 ・薬剤： 　①核酸アナログ製剤（エンテカビル、TDF、TAF）：経口でウイルス増殖を強力に抑制し、副作用が少ない。中止すると再燃しやすいため長期投与が基本。肝硬変（代償性・非代償性とも）では第一選択。TDFは腎機能障害・骨密度低下に注意し、TAFはこれらの影響が少ない。 　②ペグインターフェロン：免疫賦活作用によりHBe抗原陰性化やHBs抗原消失を期待でき、投与期間が限られる（通常48週）という利点がある。若年の慢性肝炎で考慮されることがあるが、非代償性肝硬変では禁忌で、肝硬変一般でも用いにくい。発熱、血球減少、うつ症状、間質性肺炎などの副作用がある。

肝硬変を示唆する所見

・身体所見：くも状血管腫、手掌紅斑、女性化乳房、腹壁静脈怒張、黄疸、腹水、羽ばたき振戦など。 ・検査所見：血小板減少、AST/ALT比上昇、アルブミン低下、プロトロンビン時間延長、ビリルビン上昇、線維化マーカー（ヒアルロン酸、Ⅳ型コラーゲン、M2BPGiなど）の上昇、FIB-4 indexの高値。 ・画像所見：肝辺縁の鈍化、肝表面の凹凸不整、肝実質の粗造化、右葉萎縮・左葉（尾状葉）腫大、脾腫、腹水、側副血行路。エラストグラフィで肝硬度上昇。 ・重症度評価：Child-Pugh分類（脳症、腹水、ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン時間）。

B型肝硬変患者で並行して行うこと

・肝細胞癌のサーベイランス：HBVは肝硬変に至らなくても発癌しうるが、肝硬変例は超高危険群であり、3〜4か月ごとの超音波検査と腫瘍マーカー（AFP、PIVKA-Ⅱ、AFP-L3）、定期的なCT/MRIが推奨される。 ・門脈圧亢進症の評価：上部消化管内視鏡で食道胃静脈瘤の有無を確認する。 ・家族への対応：同居家族・パートナーのHBVマーカー検査と、未感染者へのHBワクチン接種。

HBV再活性化

HBs抗原陽性者、あるいはHBs抗原陰性でもHBc抗体・HBs抗体陽性の既往感染者に、副腎皮質ステロイド、抗癌薬、生物学的製剤などの免疫抑制療法を行うと、HBVが再増殖し重症肝炎を起こすことがある。HBs抗原陽性者では免疫抑制療法前に核酸アナログを予防投与し、既往感染者ではHBV-DNAを定期的にモニタリングする。