破裂の前に目が語っていた―動眼神経麻痺が指し示す脳動脈瘤の居場所

所見の整理

・57歳男性。突然発症の激しい頭痛で救急搬送されている。「突然」「人生最悪」の頭痛は、まずくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage：SAH）を念頭に置くべき症状である。 ・数日前から軽い頭痛があった。SAHの発症前には、動脈瘤からの少量の出血（マイナーリーク）や動脈瘤の急な増大によって、軽い頭痛が先行することがある。これを警告頭痛（警告出血）と呼ぶ。 ・同じ時期から複視と左眼瞼下垂が出ている。眼瞼下垂を伴う複視は、上眼瞼挙筋と外眼筋（上直筋・下直筋・内直筋・下斜筋）をともに支配する動眼神経の麻痺を示唆する。 ・頭部単純CTでは、脳底槽からシルビウス裂にかけて脳槽内に高吸収域が広がっており、SAHと診断できる。

診断に至る考え方

SAHの原因の大部分は脳動脈瘤の破裂である。本問では、破裂前から動眼神経麻痺が出現していた点が、動脈瘤の部位を推定する決め手となる。動眼神経は中脳の腹側から出たあと、後大脳動脈と上小脳動脈の間を通り、内頸動脈の外側・後交通動脈の近くを前方へ走って海綿静脈洞へ入る。このため、内頸動脈-後交通動脈分岐部（IC-PC）にできた動脈瘤が大きくなると、すぐ近くを走る動眼神経が圧迫されて麻痺が起こる。 動脈瘤による圧迫では、動眼神経の表面寄りを走る副交感神経線維（瞳孔括約筋を支配）が障害されやすく、瞳孔散大（対光反射の消失）を伴うことが多い。これは、瞳孔が保たれやすい糖尿病性の虚血性動眼神経麻痺との鑑別点になる。 以上から、左IC-PC動脈瘤が増大して左動眼神経麻痺と警告頭痛を起こし、その後に破裂してSAHを生じたと考えるのが最も自然である。設問は破裂した動脈瘤の部位を問うており、選択肢の中では内頸動脈が該当する。CT像だけで出血源を特定するのは学生には難しく、動眼神経麻痺という神経所見と解剖の知識から判断させる問題である。

脳動脈瘤の好発部位

・嚢状動脈瘤の多くはウィリス動脈輪の前半部の分岐部にできる。主な部位は前交通動脈（Acom）、内頸動脈-後交通動脈分岐部（IC-PC）、中大脳動脈分岐部で、この3部位が大部分を占める。 ・後方循環では、脳底動脈先端部、椎骨動脈-後下小脳動脈分岐部（VA-PICA）、脳底動脈-上小脳動脈分岐部（BA-SCA）などにできる。

部位ごとに出やすい局所症状

・IC-PC動脈瘤：動眼神経麻痺（眼瞼下垂、眼球の外下方偏位、瞳孔散大） ・前交通動脈瘤：大きくなると視交叉を圧迫し、視野障害を起こすことがある。破裂後は前頭葉症状や記銘力障害が出ることがある ・中大脳動脈瘤：破裂して脳内血腫を伴うと、片麻痺や失語が出る ・脳底動脈先端部・BA-SCA動脈瘤：動眼神経麻痺を起こすことがある ・VA-PICA動脈瘤：下位脳神経の症状 ・海綿静脈洞部の内頸動脈瘤：海綿静脈洞内を通る脳神経（動眼・滑車・外転神経、三叉神経第1・2枝）の障害。くも膜下腔の外にあるため、破裂してもSAHにはなりにくい

動眼神経麻痺の鑑別

・瞳孔散大を伴う動眼神経麻痺（瞳孔が障害されたもの）：動脈瘤などによる圧迫をまず疑い、緊急にCTアンギオグラフィ（CTA）やMRアンギオグラフィ（MRA）などの血管評価を行う。動脈瘤による動眼神経麻痺は、動脈瘤が急に大きくなっていることを意味し、切迫破裂として扱う。 ・瞳孔が保たれた動眼神経麻痺：糖尿病などによる神経栄養血管の虚血（微小血管障害）で起こりやすい。ただし、瞳孔障害がないことだけで動脈瘤を否定してはならない。 ・ほかに鉤ヘルニア（テント切痕ヘルニア）、海綿静脈洞病変、Tolosa-Hunt症候群なども原因となる。

SAHの診療の流れ

・診断：まず頭部単純CTを行う。CTで所見がはっきりしないのに臨床的に疑わしい場合は、髄液検査（血性髄液・キサントクロミー）を検討する。出血源の検索にはCTA、MRA、脳血管造影を用いる。 ・初期対応：再出血は発症後早期（特に24時間以内）に多く、予後を大きく悪化させる。このため、鎮痛・鎮静と降圧を行い、刺激を避けて再出血を防ぐ。 ・根治的治療：開頭によるクリッピング術、または血管内治療によるコイル塞栓術で動脈瘤の再破裂を防ぐ。 ・合併症：再出血、脳血管攣縮（発症後おおむね4〜14日に多い）、水頭症、低ナトリウム血症など。