LDL 196の警告―無症候性頸動脈狭窄から読み解く動脈硬化の危険因子

所見の整理と診断

54歳男性。脳ドックで異常を指摘されたが自覚症状はなく、神経診察・頭部単純MRIにも異常はない。左頸部に血管雑音（狭窄部を流れる血液の乱流によって生じる音）を聴取し、頸部MRA（磁気共鳴血管撮影）では患者左側の内頸動脈起始部（総頸動脈分岐部の直後）に狭窄を認める。以上から、動脈硬化（アテローム硬化）による無症候性の左内頸動脈狭窄症と診断される。

設問の考え方

問われているのは、動脈硬化の進行（ひいては内頸動脈狭窄の悪化や、TIA・脳梗塞の発症）にかかわる危険因子のうち、この患者が実際にもっているものはどれかである。病歴・身体所見・検査値から、危険因子の有無を一つずつ確認していく。 ・血圧：健診で高血圧を指摘されながら放置しており、受診時140/80mmHgで、診察室血圧の高血圧基準（140/90mmHg以上のいずれか）を収縮期で満たす。→ 高血圧あり（ただし選択肢にはない）。 ・脂質：LDLコレステロール196mg/dL（診断基準は140mg/dL以上で高LDLコレステロール血症）。→ 脂質異常症あり。HDLコレステロール42mg/dL（40mg/dL未満で低HDL）とトリグリセリド140mg/dL（空腹時150mg/dL以上で高TG）は基準内である。 ・糖代謝：空腹時血糖105mg/dL、HbA1c 5.2％。→ 糖尿病なし（空腹時血糖100〜109mg/dLは正常高値にとどまる）。 ・喫煙：なし。飲酒：機会飲酒のみ。運動：週末はジムに通っている。 ・家族歴：母の大腸癌のみで、動脈硬化性疾患や脂質異常症の家族歴の記載はない。 ・体格：BMIは約26.1で、日本の基準では肥満（1度）に該当する。 したがって、選択肢の中でこの患者が明らかにもっている危険因子は脂質異常症である。

動脈硬化性疾患の主な危険因子

・修正できない因子：加齢、男性、早発性冠動脈疾患の家族歴。 ・修正できる因子：脂質異常症（高LDLコレステロール血症、低HDLコレステロール血症、高トリグリセリド血症）、高血圧、糖尿病（耐糖能異常を含む）、喫煙、慢性腎臓病、肥満（特に内臓脂肪型）、運動不足、過度の飲酒。

脂質異常症の診断基準（空腹時採血）

・高LDLコレステロール血症：LDL-C 140mg/dL以上（120〜139mg/dLは境界域）。 ・低HDLコレステロール血症：HDL-C 40mg/dL未満。 ・高トリグリセリド血症：TG 150mg/dL以上（随時採血では175mg/dL以上）。 ・高non-HDLコレステロール血症：non-HDL-C 170mg/dL以上。 この基準はスクリーニングのためのものであり、治療目標値は冠動脈疾患や脳梗塞の既往、糖尿病の有無などからリスクを層別化して個別に定める。

家族性高コレステロール血症（FH）

LDL受容体などの遺伝子変異による常染色体顕性（優性）遺伝の疾患で、若年から著しい高LDLコレステロール血症を示し、早発性冠動脈疾患を起こしやすい。成人ヘテロ接合体では、未治療時LDL-C 180mg/dL以上、腱黄色腫（アキレス腱肥厚を含む）または皮膚結節性黄色腫、FHまたは早発性冠動脈疾患の家族歴（第一度近親者）のうち2項目以上でFHと診断する。

動脈硬化の画像評価

・頸動脈超音波検査：内膜中膜複合体厚（IMT）の肥厚、プラーク（1.1mmを超える限局性隆起）の有無・性状、狭窄率を非侵襲的・簡便に評価でき、全身の動脈硬化の指標としても用いられる。 ・CT：被曝はあるが石灰化の評価に優れ、造影CTは動脈瘤や狭窄の評価に有用である。冠動脈CTは冠動脈疾患の評価に用いられる。 ・MRA：被曝がなく非造影でも撮像でき、脳・頸部を含む血管の狭窄・閉塞を評価できる。詳細な評価が必要な場合はカテーテルによる血管造影を行う。