生煮えの猪鍋から4週間―下痢のない肝障害が指し示すE型肝炎

所見の整理

・48歳の男性。主訴は全身倦怠感。 ・4週間前に、十分に加熱されていない猪肉の鍋料理を食べた（加熱不十分なジビエ〈野生鳥獣肉〉の摂取歴）。 ・1週間前から全身倦怠感・食欲低下・微熱（37.2℃）。腹痛・嘔吐・下痢はない（消化管症状を欠く）。 ・右肋骨弓下に肝を2cm触知（肝腫大）。黄疸についての記載はない。 ・血液生化学：AST 160U/L、ALT 380U/L とトランスアミナーゼが上昇し、ALT優位である。ALPは基準範囲内、γ-GTは軽度上昇、総ビリルビン1.4mg/dLはごく軽度の上昇にとどまる。腎機能・尿所見・血算は正常。

診断へのプロセス

1. 病態：ALT優位のトランスアミナーゼ上昇（肝細胞障害型）に対しALPの上昇がなく、胆道閉塞や胆汁うっ滞型の障害ではなく、肝細胞の障害（急性肝炎）を考える。倦怠感・食欲低下・微熱・肝腫大は急性肝炎の前駆〜初期症状として典型的である。 2. 原因：経口感染しうる急性肝炎ウイルスとしてA型とE型がある。本例は「加熱不十分な猪肉」の摂取が決め手となる。わが国のE型肝炎は、豚・猪・鹿などの肉やレバーを生または加熱不十分で食べたことによる人獣共通感染症としての発生が多い。摂取から発症までの約3週間（摂取から受診まで4週間）という経過も、E型肝炎の潜伏期（平均約6週間、2〜9週間程度）に矛盾しない。 3. 細菌性腸炎との区別：猪肉・豚肉などの食肉からはカンピロバクター、サルモネラ、エルシニアなどの細菌にも感染しうるが、これらは潜伏期が数日程度と短く、下痢・腹痛・発熱などの腸炎症状が中心である。本例は潜伏期が長く、消化管症状を欠き、肝障害が主体であるため合わない。 以上から、加熱不十分な猪肉の摂取によるE型肝炎ウイルス（HEV）感染による急性E型肝炎が最も考えられる。確定診断には血中のIgA型HEV抗体（わが国で保険適用のある診断法）やHEV RNAの検出を用いる。

経口感染する肝炎ウイルスの比較

・A型肝炎（HAV）：RNAウイルス。糞口感染（汚染された水・生の二枚貝、感染者からの二次感染、性的接触）。潜伏期2〜6週間。小児では不顕性感染が多く、成人ほど症状が強い。診断はIgM型HA抗体。慢性化しない。ワクチンあり。 ・E型肝炎（HEV）：RNAウイルス。途上国では汚染された飲料水による流行性の感染（遺伝子型1・2）、わが国を含む先進国では豚・猪・鹿の加熱不十分な肉・レバーからの人獣共通感染（遺伝子型3・4）が主体。輸血による感染例もある。潜伏期は平均約6週間。中高年男性に多い。診断はIgA型HEV抗体、HEV RNA。通常は慢性化しないが、臓器移植後など免疫抑制状態では慢性化することがある。妊婦（特に妊娠後期）が感染すると劇症化しやすく致死率が高いことが知られる（主に遺伝子型1の流行地での報告）。

急性肝炎の検査所見の読み方

・肝細胞障害型：AST・ALTが著明に上昇し、急性ウイルス性肝炎ではALT優位となることが多い。 ・胆汁うっ滞型：ALP・γ-GTが優位に上昇し、直接ビリルビンも上昇する。 ・重症度の評価：プロトロンビン時間（PT）の延長（PT活性40％以下、INR 1.5以上）は急性肝不全の目安であり、肝性脳症の出現にも注意する。肝臓の合成能が低下すると血中アンモニアが上昇し、尿素窒素はむしろ低値となる。 ・黄疸が強くなると直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症となり、尿の色が濃くなる（ビリルビン尿）、便の色が薄くなるといった症状が現れる。

ジビエ（野生鳥獣肉）の生食・加熱不十分で問題となる主な感染症

E型肝炎、腸管出血性大腸菌感染症、サルモネラ症、カンピロバクター腸炎、トキソプラズマ症、旋毛虫症（トリヒナ症）、肺吸虫症（猪肉に寄生した幼虫による）、有鉤条虫症など。中心部まで十分に加熱（75℃で1分以上またはこれと同等以上）することで予防できる。