飲まないのにアルコール肝？―NASHの組織像とまぎれ込んだ「ロゼット」

非アルコール性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis：NASH）は、明らかな飲酒歴がないにもかかわらず、アルコール性肝障害とよく似た組織像を示す肝炎である。診断は最終的に肝生検による病理組織で行われ、単なる脂肪肝（脂肪が沈着しているだけの状態）と区別するために、次の所見がそろっているかが重視される。 1. 肝細胞の脂肪変性（主に大滴性） 2. 肝細胞の風船様変性（ballooning）＝肝細胞の膨化 3. 小葉内の炎症細胞浸潤 これらに加えて、病期が進むと線維化が出現し、最終的には肝硬変・肝細胞癌に至りうる。 したがって本問は「NASHの基本病変（脂肪変性・風船様変性・小葉内炎症）と進行所見（線維化）」に当てはまらない選択肢を探せばよい。ロゼット形成は、門脈域周囲の肝細胞が腺管様に再配列する所見で、自己免疫性肝炎に特徴的な像であり、NASHの所見としては挙げられない。

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の概念

飲酒量が少ない（エタノール換算で男性30 g/日未満、女性20 g/日未満が目安）にもかかわらず脂肪肝を呈する病態の総称をNAFLD（nonalcoholic fatty liver disease）という。NAFLDは、進行がほとんどない単純性脂肪肝（NAFL）と、炎症と肝細胞傷害を伴い肝硬変・肝細胞癌へ進行しうるNASHに分けられる。 なお2023年に国際的な名称変更が行われ、代謝異常（肥満、2型糖尿病、脂質異常症、高血圧など）を背景とするものは代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD）、その肝炎型は代謝機能障害関連脂肪肝炎（MASH）と呼ばれるようになった。

原因・背景

メタボリックシンドロームの肝臓での表現型と考えられており、肥満、2型糖尿病、脂質異常症、インスリン抵抗性が主な背景である。そのほか、薬剤（タモキシフェン、副腎皮質ステロイドなど）、完全静脈栄養、急激な体重減少なども原因となりうる。

NASHの病理組織像の整理

・脂肪変性：大滴性が主体、zone 3優位 ・風船様変性（肝細胞の膨化）、Mallory-Denk体 ・小葉内炎症細胞浸潤 ・線維化：zone 3の類洞周囲・肝細胞周囲線維化（金網状）から始まり、架橋線維化、肝硬変へ進展 組織学的な活動性の評価にはNAFLD activity score（脂肪化・小葉内炎症・風船様変性の合計点）が、線維化の評価にはBrunt分類などの病期分類が用いられる。

他の肝疾患の特徴的組織像との対比

・自己免疫性肝炎：interface hepatitis、形質細胞浸潤、ロゼット形成、emperipolesis ・原発性胆汁性胆管炎：慢性非化膿性破壊性胆管炎（CNSDC）、肉芽腫 ・原発性硬化性胆管炎：胆管周囲の同心円状線維化（onion-skin lesion） ・慢性C型肝炎：門脈域のリンパ濾胞形成、軽度の脂肪変性 ・アルコール性肝炎：NASHと類似（脂肪変性、風船様変性、Mallory-Denk体、好中球浸潤、類洞周囲線維化）。両者は組織像のみでは区別が難しく、飲酒歴で区別する。