嘔吐のあとの咳と熱―胃癌手術の前に片づけるべき「肺の火種」

所見の整理

・背景：74歳男性。幽門部の胃癌で幽門狭窄を伴い、手術目的で入院中。3週間前からの腹部膨満感、上腹部の膨隆は、幽門狭窄による胃内容の停滞（胃出口部閉塞）を示している。 ・急性のエピソード：昨夜嘔吐し、その直後から咳嗽が続いている。 ・身体所見：体温37.8℃の発熱、呼吸数20/分とやや多い。SpO2 96%で酸素化はまだ保たれている。右胸背部にrhonchi（いびき様音：比較的太い気道に分泌物などがあるときに聴かれる低音性の連続性ラ音）を聴取する。 ・検査：白血球10,500と増加し、桿状核好中球10%と左方移動（未熟な好中球の割合が増え、細菌感染を示唆する所見）を伴う。CRP 3.4mg/dLと上昇。胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影。 ・その他：Hb 9.2g/dLの貧血、アルブミン2.9g/dLの低栄養、HbA1c 7.9%で血糖コントロールは不十分。尿素窒素/クレアチニン比は約27と20を超えており、経口摂取不良による脱水傾向もうかがえる。重喫煙歴（ブリンクマン指数750）がある。

診断のプロセス

嘔吐を契機に急性に始まった咳嗽・発熱、炎症反応の上昇、そして右下肺野の浸潤影という組み合わせは、吐物の誤嚥による誤嚥性肺炎（嚥下性肺炎）を強く示す。右主気管支は左より太く、気管からの分岐角度も急峻であるため、誤嚥物は右肺、特に臥位では下葉背側に流れ込みやすい。所見が右胸背部・右下肺野に集中していることもこれに合致する。幽門狭窄で胃内に内容物が大量に貯留していることが、嘔吐と誤嚥のリスクを高めた背景である。肺癌の家族歴と喫煙歴から肺癌も思い浮かぶが、嘔吐後に急性発症した経過や炎症所見とは合わず、まず考えるべきは誤嚥性肺炎である。

設問の考え方

問われているのは、延期した手術を安全に行うために、それまでに何を済ませておくべきかである。活動性の肺炎を抱えたまま全身麻酔・開腹手術を行うと、術後呼吸器合併症（肺炎の増悪、無気肺、呼吸不全）のリスクが大きく上がる。したがって、手術に先立って肺炎を治療し、感染をコントロールしておくことが最優先となる。幽門狭窄のため経口摂取や経口薬は適さないことも踏まえて各選択肢を判断する。

誤嚥性肺炎と化学性肺臓炎

誤嚥に伴う肺障害には大きく2つの病態がある。一つは胃酸を含む胃内容を誤嚥した直後から起こる化学的な肺障害（化学性肺臓炎、Mendelson症候群）で、誤嚥から数時間以内に急激な呼吸困難・低酸素血症をきたしうる。もう一つは口腔・咽頭の細菌を含む分泌物や吐物を誤嚥して起こる細菌性の誤嚥性肺炎である。化学性肺臓炎のみであれば抗菌薬は必須ではないが、発熱や左方移動を伴う白血球増加、浸潤影の持続などから細菌感染が疑われる場合には抗菌薬を投与する。

誤嚥の好発部位

右主気管支は左より太く短く、垂直に近い角度で分岐するため、誤嚥物は右肺に入りやすい。臥位では下葉上区（S6）や上葉後区（S2）、立位・座位では下葉の底区域に病変が生じやすい。

胃出口部閉塞（幽門狭窄）患者の術前管理

・絶飲食とし、経鼻胃管を挿入して胃内容を排出・減圧する（嘔吐・誤嚥の予防）。 ・嘔吐により胃液（H+、Cl-）が失われると低Cl性代謝性アルカローシスや低K血症をきたしやすく、生理食塩液を中心とした輸液とK補充で補正する。 ・低栄養が強ければ中心静脈栄養などで術前栄養を補う。

周術期の血糖管理

経口血糖降下薬は手術前日〜当日に中止し、術中・術後はインスリン（スライディングスケールや持続静注）で管理する。スルホニル尿素薬は低血糖、メトホルミンは乳酸アシドーシス、SGLT2阻害薬は正常血糖ケトアシドーシスのリスクがあり、いずれも周術期には休薬する。