痛みが去った後に残る深い谷―前胸部の陰性T波が告げる左前下行枝の危機

所見の整理

患者は46歳の男性で、冠危険因子として高血圧症、脂質異常症、喫煙歴（20年間、6年前に禁煙）をもつ。会議中という身体的にはほぼ安静の状況で、心窩部から左前胸部にかけての締め付けられるような痛みが起こり、咽頭部と左肩への放散痛を伴った。痛みは約15分で自然に消え、30分後に再び同様の発作が起きている。来院時は症状が治まっており、バイタルサインと身体所見に異常はない。 検査では白血球数とDダイマーは正常範囲、CKも正常、心筋トロポニンTは陰性で、現時点で心筋壊死を示す証拠はない。胸部エックス線写真では心拡大や肺うっ血、縦隔拡大、胸水は認めない。一方、心エコーでは前壁から心尖部にかけて局所的な軽度の壁運動低下がみられる。

心電図の読み方

心電図は、リズム・心拍数 → 電気軸 → P波 → QRS波（幅、電位、Q波）→ ST部分 → T波、の順に系統的に確認すると見落としが少ない。本例では洞調律で心拍数は約60/分、QRS幅は狭く、電気軸はほぼ0度付近の正常範囲にある。QRS波の電位は高くなく、病的な幅や深さのQ波はない。ST部分はどの誘導でも基線上にある。目立つ異常は胸部誘導のT波で、V2〜V5を中心にV1からV6にかけて、左右対称で深い陰性T波が並んでいる。

設問への考え方

胸部誘導V1〜V4は主に左前下行枝（LAD）が灌流する前壁中隔〜前壁を反映する。この範囲の陰性T波は、心エコーでの前壁〜心尖部の壁運動低下と部位が一致しており、LAD領域の心筋虚血を示すと考えられる。症状消失後もSTが上昇せず、異常Q波もないまま前胸部誘導に深い対称性陰性T波が残るこの型は、Wellens（ウェレンス）症候群と呼ばれ、LAD近位部の高度狭窄を示唆する重要なサインである。

急性冠症候群でみられる主な心電図変化

・超急性期T波：発症直後に一過性に現れる、幅が広く高いT波。 ・ST上昇：貫壁性虚血を示す。ST上昇型心筋梗塞（STEMI）や冠攣縮性狭心症の発作中にみられ、対側の誘導には鏡像としてST低下が出る。 ・ST低下：心内膜下虚血を示す。不安定狭心症や非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）でみられる。 ・陰性T波：虚血や梗塞の経過中、あるいは虚血が解除された後にみられる。 ・異常Q波：心筋壊死を示し、STEMIでは数時間〜1日程度で出現する。

Wellens症候群

胸痛が治まった時期の心電図で、V2〜V3を中心とした前胸部誘導に、2相性T波（type A）または深い対称性陰性T波（type B）がみられるものをいう。STはほぼ平坦で異常Q波がなく、心筋逸脱酵素は正常か軽度上昇にとどまることが多い。LAD近位部の高度狭窄を示唆し、放置すると短期間のうちに広範囲前壁梗塞へ進むおそれがあるため、早期の冠動脈造影を検討する。運動負荷試験は梗塞を誘発する危険があり行わない。

誘導と冠動脈支配の対応（目安）

・V1〜V4（前壁中隔〜前壁）：左前下行枝 ・I、aVL、V5、V6（側壁）：左回旋枝、または左前下行枝の対角枝 ・II、III、aVF（下壁）：多くは右冠動脈（左回旋枝の場合もある）

陰性T波の主な鑑別

心筋虚血のほか、左室肥大によるストレイン型変化、肥大型心筋症（特に心尖部肥大型では巨大陰性T波）、たこつぼ心筋症、肺血栓塞栓症による右側胸部誘導の変化、くも膜下出血などの頭蓋内病変、脚ブロック、ジギタリス投与などでもみられる。臨床像や他の検査と合わせて解釈する。