トロポニン陰性でも見逃せない―繰り返す15分の胸痛が示す急性冠症候群

所見の整理

・患者背景：46歳の男性。高血圧症と脂質異常症を10年前から治療しており、20年間の喫煙歴（6年前に禁煙）がある。冠危険因子が重なっている。 ・症状：会議中、つまり身体的にはほぼ安静の状態で、心窩部から左前胸部に締め付けられるような痛みが出た。咽頭部と左肩への放散痛を伴い、約15分で自然に治まった。30分後に同じ発作がもう一度起きている。「締め付けられる」性状、頸部や左肩への放散、数分〜15分程度の持続は、いずれも心筋虚血による胸痛の典型像である。安静時に新しく起こり、短時間で繰り返しているため、不安定な病態が疑われる。 ・身体所見：血圧に左右差はなく、心音と呼吸音にも異常はない。 ・検査：白血球数、Dダイマー、CK、トロポニンTはいずれも正常か陰性である。胸部エックス線写真は正常。心電図では前胸部誘導（V2〜V5中心）に深い対称性陰性T波があり、心エコーでは前壁〜心尖部に軽度の局所壁運動低下を認める。

診断のプロセス

胸痛の診療では、まず命に関わる疾患（急性冠症候群、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸など）を見逃さないことが最優先である。本例では、心電図の陰性T波と心エコーの壁運動異常が、ともに左前下行枝（LAD）の灌流域（前壁〜心尖部）に一致している。症状の性状、経過、危険因子とも合わせると、冠動脈の虚血と考えるのが最も筋が通る。トロポニンが陰性なのは、発症から約1.5時間とまだ早い時期であることや、心筋壊死に至っていない（不安定狭心症）可能性によって説明できる。したがってトロポニン陰性を理由に急性冠症候群を否定してはならない。 以上より最も疑われるのは急性冠症候群で、なかでも新たに出現した安静時狭心症、すなわち不安定狭心症が考えられる。冠攣縮性狭心症も鑑別に挙がり、最終的な病型の確定には冠動脈造影が必要である。

急性冠症候群（ACS）の分類

・ST上昇型心筋梗塞（STEMI）：冠動脈が完全に閉塞し、貫壁性の虚血が起こる。緊急の再灌流療法（主に経皮的冠動脈インターベンション〈PCI〉）を行う。 ・非ST上昇型急性冠症候群（NSTE-ACS）： 　非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）：トロポニンが上昇する（心筋壊死あり）。 　不安定狭心症（UA）：トロポニンは上昇しない（心筋壊死なし）。 本例は現時点ではトロポニン陰性でST上昇もないため、NSTE-ACS（不安定狭心症の疑い）として扱い、経過を追う。

不安定狭心症の臨床像

・新たに起こった安静時狭心症 ・新たに起こった労作性狭心症（軽い労作でも発作が出る） ・もともとある狭心症の増悪（発作の頻度、強さ、持続時間の増加） これらはBraunwald分類などで重症度を評価する。安静時発作や、48時間以内の安静時発作は高リスクとされる。

胸痛の鑑別の要点

・ACS：締め付け感や圧迫感。頸部、顎、左肩、左腕へ放散する。心電図変化とトロポニン上昇。 ・急性大動脈解離：突然の激しい裂けるような痛み、移動する痛み、血圧の左右差、縦隔拡大。 ・肺血栓塞栓症：呼吸困難、低酸素血症、頻脈、Dダイマー上昇、右心負荷所見。 ・緊張性気胸：片側の呼吸音減弱、気管偏位、低血圧。 ・心膜炎：前かがみで楽になる痛み、広い範囲の誘導での下に凸のST上昇、PR低下。 ・胸膜炎：呼吸で強くなる痛み、胸水。 ・逆流性食道炎：胸やけ、食後や臥位で悪化、心電図は正常。

冠攣縮性狭心症との関係

夜間から早朝の安静時に起こりやすく、発作中の心電図でST上昇がみられる。喫煙は重要な危険因子である。本例も安静時発作である点で鑑別に入るが、新たに発症して繰り返す安静時胸痛である以上、まずACSとして対応する。