鎖状に並ぶグラム陽性球菌―劇症型溶連菌感染症にこそ「古くて狭い」ペニシリンG

診断の確認

右下腿打撲後に発赤・腫脹・疼痛が急速に広がり、血性水疱、敗血症性ショック、凝固障害・腎障害・筋障害（CK著明高値）を伴い、CTで筋膜に沿った液体貯留を認める。ガス像はなく、壊死性筋膜炎、とくにA群β溶血性連鎖球菌（化膿レンサ球菌 Streptococcus pyogenes）による劇症型感染症が疑われる状況である。

Gram染色の解釈

来院時の血液培養の培養液のGram染色では、紫色（グラム陽性）に染まる球菌が鎖状に連なって並んでおり、連鎖球菌と判断できる。臨床像と合わせると、起炎菌は化膿レンサ球菌と考えるのが妥当である。なお、ブドウの房状の集塊をつくるグラム陽性球菌であれば黄色ブドウ球菌を考える。

抗菌薬選択の考え方

起炎菌が不明な初期には、MRSAやグラム陰性桿菌、嫌気性菌まで含めて広くカバーする抗菌薬（経験的治療）で開始する。培養とGram染色で起炎菌が絞り込めたら、その菌に最も有効で、かつスペクトルのより狭い薬剤に切り替える（デエスカレーション）。これにより治療効果を最大化しつつ、耐性菌の出現や副作用、Clostridioides difficile感染症のリスクを減らせる。 化膿レンサ球菌はペニシリンに対する耐性がこれまで臨床的に問題となっておらず、ペニシリン系が今なお第一選択である。重症の壊死性筋膜炎では、ベンジルペニシリン（ペニシリンG）を大量に静注で用いる。

Gram染色による菌の推定

・グラム陽性球菌・連鎖状：連鎖球菌（化膿レンサ球菌、肺炎球菌〈双球菌状〉、腸球菌など） ・グラム陽性球菌・ブドウの房状：ブドウ球菌（黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌など） ・グラム陰性桿菌：大腸菌、クレブシエラ、緑膿菌、ビブリオなど ・グラム陽性大桿菌：クロストリジウム属（ガス壊疽）、バシラス属など

化膿レンサ球菌（A群β溶血性連鎖球菌）

・咽頭炎・扁桃炎、伝染性膿痂疹、丹毒、蜂窩織炎、猩紅熱のほか、壊死性筋膜炎や劇症型溶血性レンサ球菌感染症（レンサ球菌性毒素性ショック症候群）を起こす。非化膿性合併症としてリウマチ熱、急性糸球体腎炎がある。 ・発熱性外毒素（スーパー抗原）やストレプトリジン、M蛋白などの病原因子をもち、急速な組織破壊とショックを引き起こす。 ・劇症型溶血性レンサ球菌感染症は感染症法の5類感染症（全数把握）で、診断後7日以内の届出が必要である。

A群溶連菌による壊死性筋膜炎の抗菌薬治療

・ペニシリンG大量静注＋クリンダマイシン静注の併用が標準。 ・クリンダマイシンは、菌の増殖期に依存せず蛋白合成を抑えて毒素産生を減らし、菌量が多い状況でのペニシリンの効果低下（Eagle効果）を補う。ただしクリンダマイシン耐性株もあるため単独では用いない。 ・ペニシリンアレルギーでは、アレルギーの重症度に応じてセファゾリンなどのセフェム系やバンコマイシンなどを検討する。 ・抗菌薬は外科的デブリドマンの代わりにはならず、両者を並行して行う。

デエスカレーション

経験的に開始した広域抗菌薬を、培養・感受性結果に基づき最適な狭域薬へ変更すること。耐性菌の出現抑制、副作用・医療費の軽減に役立つ。