悪寒と高熱、顔に広がる赤い腫れ―丹毒の犯人はA群β溶連菌

所見の整理

・65歳女性、生来健康。免疫不全の背景はなく、外傷歴やアレルギー歴もない。 ・2日前から、悪寒（寒気・震え）を伴う39℃台の高熱が急に出現し、右顔面の痛みも伴っている。急性の発症で、全身症状が強い。 ・顔面は右側を主体に腫れており、左右差がある。右顔面の額から頰部にかけて、硬く触れ（硬結）、押すと痛む（圧痛）、むくんだ赤い斑（浮腫性紅斑）がある。 ・写真では、右頰部を中心に赤く腫れた紅斑が広がっている。表面に水疱、びらん、痂皮（かさぶた）、落屑（皮膚がはがれ落ちること）は見られない。 ・鼻閉や鼻汁はない。右眼の充血はなく、眼球運動も正常である。 ・バイタルサイン：体温38.4℃、脈拍92/分、呼吸数20/分。発熱と軽い頻脈はあるが、血圧は保たれ、意識も清明である。ショックや敗血症を疑わせる所見はない。

鑑別診断のプロセス

急に始まった片側の顔面の有痛性紅斑と腫脹に、悪寒を伴う高熱が加わっている。このような場合に考える疾患は次のとおりである。 ・丹毒：真皮浅層の細菌感染症で、顔面に多い。急な高熱・悪寒と、境界が比較的はっきりした、触ると熱く、硬く、痛む浮腫性紅斑が特徴である。本例の所見とよく合う。 ・蜂窩織炎：丹毒より深い真皮深層から皮下脂肪組織の細菌感染症である。下肢に多く、紅斑の境界は不明瞭になりやすい。丹毒と蜂窩織炎は、実際の診療では区別がはっきりしないことも多い。 ・帯状疱疹：三叉神経領域に出ると片側の顔面に痛みと紅斑が生じる。しかし通常は、紅斑の上に小水疱が神経の支配領域に沿って帯状に集まって出る。本例では水疱も痂皮もなく、高熱も典型的ではない。眼の症状もない。 ・眼窩蜂窩織炎：眼球運動障害や眼球突出、眼の充血などを伴う。本例では眼の所見が正常であり否定的である。 ・急性副鼻腔炎：鼻閉や膿性鼻汁がないため考えにくい。 以上から、本例は顔面の丹毒と診断できる。

設問への考え方

丹毒の原因菌は主にβ溶血性レンサ球菌（β溶連菌）で、なかでもA群β溶連菌（Streptococcus pyogenes、化膿レンサ球菌）が最も多い。菌は、小さな傷、鼻や耳の周りの皮膚の亀裂、足白癬によるびらんなど、目に見えにくい皮膚のバリアのほころびから侵入する。本例のように外傷歴がはっきりしなくても発症する。

丹毒と蜂窩織炎の比較

・感染の深さ：丹毒は真皮浅層（およびリンパ管）、蜂窩織炎は真皮深層〜皮下脂肪組織である。 ・主な原因菌：丹毒はA群β溶連菌が最も多い。蜂窩織炎は黄色ブドウ球菌とβ溶連菌である。 ・好発部位：丹毒は顔面に多い（下肢にも生じる）。蜂窩織炎は下肢に多い。 ・紅斑の境界：丹毒は比較的明瞭で、周囲より盛り上がることが多い。蜂窩織炎は不明瞭である。 ・全身症状：丹毒では悪寒を伴う急な高熱がよくみられる。 両者は連続した病態であり、臨床的に区別しにくいことも多い。

丹毒の治療と注意点

・ペニシリン系抗菌薬（アモキシシリン内服、重症例ではベンジルペニシリンやアンピシリンの点滴静注など）が第一選択である。β溶連菌はペニシリンに対する耐性がほとんどない。 ・治療期間は10〜14日程度が目安である。症状がよくなっても途中でやめないよう指導する。 ・A群β溶連菌感染後には、急性糸球体腎炎（感染後1〜数週で発症）を合併することがある。治療後に尿検査で血尿・蛋白尿を確認する。 ・手術やリンパ節郭清の後などで、リンパ浮腫がある四肢では、同じ部位に丹毒を繰り返すことがある（習慣性丹毒）。 ・顔面の感染症では、眼窩蜂窩織炎や海綿静脈洞血栓症への進展にも注意する。

見逃してはならない重症の皮膚・軟部組織感染症

壊死性筋膜炎は、A群β溶連菌、Vibrio vulnificus、混合感染などで起こる。皮膚の見た目に比べて痛みが強い、急速に広がる、紫斑・水疱・皮膚壊死・握雪感（皮下のガスによるざくざくした感触）がある、血圧低下がある、といった場合に疑う。A群β溶連菌では劇症型溶血性レンサ球菌感染症（ショックや多臓器不全を起こす）にも注意する。いずれも緊急の外科的デブリドマン（壊死組織の切除）と抗菌薬投与が必要である。

A群β溶連菌が起こす主な疾患

咽頭炎・扁桃炎、猩紅熱、伝染性膿痂疹（痂皮性）、丹毒、蜂窩織炎、壊死性筋膜炎、劇症型溶血性レンサ球菌感染症。感染後の続発症としてリウマチ熱、急性糸球体腎炎がある。