手術翌日の胸痛―ACSでも「溶かせない」血栓がある

症例の整理

・74歳男性。胃癌に対する幽門側胃切除術の翌日に胸痛が出現した。 ・糖尿病、長期の喫煙歴、高齢、男性という冠危険因子を持つ。2年前に冠動脈ステントを留置している。 ・四肢に冷汗がある。SpO2は94%とやや低い。腹部所見と炎症所見からは、縫合不全などの術後合併症を疑う根拠はない。 ・心電図のST-T変化と検査結果から、急性冠症候群〈ACS〉と診断された。 周術期は手術侵襲で凝固能が高まり、抗血小板薬も中断されやすい。そのためステント血栓症や新たなプラーク破綻による冠動脈閉塞が起こりやすい時期である。

設問の考え方

ACSの急性期治療の柱は次の三つである。 1. モニター管理と全身状態の安定化 2. 心筋の酸素需給バランスの改善と症状の緩和 3. 閉塞した冠動脈をできるだけ早く再開通させる再灌流療法 再灌流療法には、カテーテルで血管を広げる経皮的冠動脈インターベンション〈PCI〉と、薬で血栓を溶かす血栓溶解療法がある。PCIを速やかに行える施設では、成績の良いprimary PCIが第一選択である。本例は入院中であり、冠動脈造影からPCIへ進むのが原則となる。 一方で本例は、手術から1日しかたっていない。血栓溶解薬は全身の線溶系を活性化するため、手術創や吻合部から大出血を起こす危険が非常に高い。したがって血栓溶解療法は禁忌（少なくとも避けるべき治療）であり、「適切でない」対応として選ぶ。なお、PCIでも抗血小板薬や抗凝固薬（ヘパリン）を使う。出血のリスクは、外科医と情報を共有しながら管理する必要がある。

ACSの初期治療（MONA＋再灌流）

ACSの初期治療は、M（モルヒネ）、O（酸素）、N（硝酸薬）、A（アスピリン）の頭文字をとって「MONA」とまとめられてきた。現在は、それぞれを適応に応じて使い分けることが強調されている。 ・アスピリン：禁忌がなければ、162〜325mgを噛み砕いて服用させる。P2Y12受容体拮抗薬（プラスグレル、クロピドグレルなど）と組み合わせる抗血小板薬2剤併用療法〈DAPT〉が基本である。 ・硝酸薬：胸痛の緩和と前負荷の軽減に用いる。低血圧、右室梗塞、PDE5阻害薬の服用時は禁忌である。 ・酸素：SpO2 90%未満、心不全、ショックを伴うときに投与する。 ・モルヒネ：硝酸薬で治まらない強い胸痛に用いる。 ・β遮断薬：心不全やショックがなければ早期に導入を検討する。

再灌流療法の選択

・primary PCI：PCIが行える施設では第一選択である。STEMIでは病院到着から再灌流まで（door-to-balloon time）90分以内を目標とする。 ・血栓溶解療法：PCIをすぐに行えない施設で、発症から早い時期（おおむね12時間以内）のSTEMIに対して考慮する。

血栓溶解療法の主な禁忌

絶対的禁忌は次のとおりである。 ・頭蓋内出血の既往 ・最近の虚血性脳卒中 ・頭蓋内の腫瘍や血管の異常 ・大動脈解離の疑い ・活動性の出血（月経を除く） ・最近の頭部や顔面の重い外傷 相対的禁忌には、コントロールされていない高血圧、最近の大手術（おおむね3週間以内）、最近の内出血（2〜4週間以内）、抗凝固薬の服用、妊娠などがある。本例のように手術の翌日であれば、出血のリスクは極めて高い。

ステント留置患者の周術期管理

抗血小板薬を中止するとステント血栓症の危険が高まる。手術の出血リスクと血栓のリスクを比べ、循環器内科と外科が相談して、抗血小板薬を続けるか中止するかを決める。中止した場合は、止血を確認できしだい早めに再開する。