術後の胸痛とST-T変化―「いつからあるか」を確かめる一枚の心電図
第111回医師国家試験 C問題 第30問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 74歳の男性。胃癌の治療で入院中に胸痛の訴えがあったため当直医が呼ばれた。 現病歴：3日前から消化器外科に入院し，昨日の午後に胃癌に対して幽門側胃切除術を受けていた。本日の夕方に胸痛を自覚したため訪室した看護師に申し出た。 既往歴：50歳時に糖尿病を指摘され内服治療中である。2年前に狭心症で経皮的冠動脈形成術（ステント留置術）を受けており，抗血小板薬を服用中である。 生活歴：喫煙は66歳まで20本/日を35年間。飲酒はビール350mL/日を40年間。 家族歴：父親が糖尿病で脳梗塞のため死亡。 現症：意識は清明。身長169cm，体重65kg。体温36.2℃。脈拍80/分，整。血圧136/72mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，圧痛を認めない。四肢に軽度の冷汗を認める。 検査所見（発症前）：血液所見：赤血球418万，Hb 13.3g/dL，Ht 38％，白血球9,300，血小板21万，PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL，アルブミン3.8g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，AST 29U/L，ALT 19U/L，LD 267U/L（基準176～353），ALP 283U/L（基準115～359），γ-GTP 51U/L（基準8～50），アミラーゼ75U/L（基準37～160），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，尿酸6.9mg/dL，血糖98mg/dL，HbA1c 6.5％（基準4.6～6.2），Na 138mEq/L，K 4.3mEq/L，Cl 100mEq/L。CRP 1.1mg/dL。
心電図でST-T変化を認め，虚血性心疾患を疑った。 まず確認すべきなのはどれか。
- a.血清AST値
- b.術前の心電図
- c.切除標本の病理所見
- d.上部消化管内視鏡所見
- e.直近の冠動脈造影所見
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
術後に胸痛とST-T変化を認め虚血性心疾患を疑った場合、まず行うべきは以前の心電図との比較であり、入院中の患者ではすぐ手に入る術前心電図が最適です。ST-T変化は陳旧性心筋梗塞や左室肥大、脚ブロックなどで以前から存在することがあり、新規の変化であれば急性冠症候群として、高感度トロポニン測定、心エコー、循環器内科への連絡へと速やかに進みます。ASTは上昇が遅く心筋特異性も低いため心筋梗塞の診断には用いず、過去の冠動脈造影は参考情報にとどまり、胃癌の病理や内視鏡所見は今回の評価に関係しません。周術期は凝固能亢進や抗血小板薬の中止によりステント血栓症を含む急性冠症候群が起こりやすく、胸痛が目立たないこともあります。「まず」の判断では、すぐ得られて診断と方針に直結する情報を優先するという考え方が、当直や救急の現場で役立ちます。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・74歳男性。胃癌に対する幽門側胃切除術の翌日の夕方に胸痛が出現した。 ・冠危険因子が重なっている。糖尿病（50歳から内服治療中、HbA1c 6.5%）、35年間・1日20本の喫煙歴（8年前に禁煙）、高齢、男性。父親も糖尿病があり脳梗塞で死亡しており、動脈硬化性疾患の家族歴といえる。 ・2年前に狭心症に対して経皮的冠動脈インターベンション〈PCI〉でステントを留置しており、抗血小板薬を服用している。手術の周術期には出血を避けるため抗血小板薬を一時中止していることが多い。手術侵襲で血液が固まりやすくなっていることも加わり、ステント血栓症や新たな冠動脈プラークの破綻が起こりやすい状況である。 ・バイタルサインは脈拍80/分・整、血圧136/72mmHgでショックはない。ただし四肢に軽い冷汗があり、交感神経の緊張や末梢循環不全を思わせる。SpO2は94%（室内気）とやや低い。 ・腹部は平坦、軟で圧痛がない。発症前の白血球9,300、CRP 1.1mg/dLは術後としては軽度の上昇にとどまり、縫合不全や腹腔内感染を示す所見はない。
診断の考え方
術後の胸痛では、急性冠症候群〈ACS〉、肺血栓塞栓症、大動脈解離、気胸、さらに術後合併症として縫合不全や腹腔内膿瘍などの消化器疾患を鑑別に挙げる。本例は冠危険因子が多く、冠動脈ステント留置の既往があり、冷汗を伴い、心電図でST-T変化がみられることから、まずACS（急性心筋梗塞や不安定狭心症）を強く疑う。
設問の考え方
心電図の異常が「今回新しく生じたものか」は、以前の心電図と比べなければ判断できない。陳旧性心筋梗塞、左室肥大、脚ブロック、薬剤などの影響で、ST-T変化がもともと存在していることがあるためである。本例は入院中であり、術前検査で記録した12誘導心電図がすぐに手に入る。したがって最初に行うべきなのは術前心電図との比較である。新しい変化であればACSの可能性が非常に高くなり、心筋トロポニンの測定、心エコー、循環器内科への連絡、緊急冠動脈造影の検討へと速やかに進む。何を「まず」行うかを考えるときは、すぐに得られ、診断に直結し、治療方針を左右する情報を優先する。
選択肢考察
- ×a. 血清AST値
AST（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ）は心筋が壊死すると血中に出てくるが、上昇し始めるのは発症後おおむね6〜12時間であり、発症直後には異常を示さないことが多い。さらに肝臓や骨格筋にも多く含まれるため、手術翌日のように筋肉が傷ついている状況では心筋に特異的な指標にならない。現在、心筋傷害を評価する標準的な血液マーカーは高感度心筋トロポニン（T または I）であり、心筋梗塞の診断にASTを用いることはない。最初に確認すべき項目ではない。
- ○b. 術前の心電図
今回みられたST-T変化が新たに出現したものか、もともとあったものかを区別するには、以前の心電図と比べるのが最も早く確実である。本例は2年前にPCIを受けており、陳旧性の虚血による変化が以前から存在する可能性がある。入院中で術前の12誘導心電図が必ず記録されているため、すぐに比較できる。新しいST上昇やST低下、T波の変化が確認できれば、急性冠症候群として緊急の対応に移る根拠となる。
- ×c. 切除標本の病理所見
病理所見からは胃癌の組織型、深達度、リンパ節転移の有無などがわかり、術後の追加治療や予後の判断に使う。しかし今起きている胸痛や心筋虚血の診断には関係しない。そもそも手術翌日では病理結果がまだ出ていないことが多い。
- ×d. 上部消化管内視鏡所見
術前の内視鏡所見は胃癌の部位や範囲を示すもので、心筋虚血の評価には役立たない。術後の縫合不全や腹腔内膿瘍を疑う場合でも、まず行うのは腹部CTなどの画像検査である。本例は腹部所見に異常がなく、心電図異常から虚血性心疾患が疑われているため、優先して確認する項目ではない。
- ×e. 直近の冠動脈造影所見
以前の冠動脈造影でどの枝にステントを留置したか、ほかに狭窄が残っていたかがわかれば、今回の虚血の責任血管を推定する助けになる。心電図に変化が出にくい回旋枝領域（左室後側壁）の虚血を推測する材料にもなる。したがって参考になる情報ではある。しかし過去の解剖学的な情報にすぎず、今のST-T変化が新しいかどうかは判断できない。すぐに比較できる術前心電図より優先されることはない。
周術期心筋梗塞
非心臓手術の後に起こる心筋梗塞は術後数日以内、特に術後1〜3日に多い。鎮痛薬や鎮静薬の影響で胸痛がはっきりしないことがあり、トロポニンの上昇だけで見つかる例も多い。発症には次の要因が関わる。 ・手術侵襲による凝固能の亢進と血小板活性化 ・カテコールアミンの増加による頻脈、血圧上昇、心筋の酸素需要の増加 ・貧血、低酸素血症、低血圧による酸素供給の低下 ・周術期に抗血小板薬を中止したことによるステント血栓症 冠動脈ステントを留置した患者では、ステントの種類や留置からの期間に応じて抗血小板薬を続けるか中止するかを慎重に決め、中止した場合は術後早期に再開する。
急性冠症候群を疑ったときの初期対応
到着から10分以内に次の評価を行う。 ・バイタルサインと身体所見の評価 ・12誘導心電図の記録と、以前の心電図との比較 ・胸痛の性状と経過の聴取 ・高感度心筋トロポニンを含む採血 ・心エコー（局所壁運動異常の有無）と胸部X線 ・循環器内科への連絡 あわせて静脈路を確保し、状況に応じて硝酸薬、アスピリン、鎮痛薬（モルヒネ）を投与する。酸素はSpO2が90%未満などの低酸素がある場合に投与する。ST上昇型心筋梗塞〈STEMI〉では、できるだけ早く再灌流療法（primary PCI）を行う。ただし術直後の患者では、抗凝固薬や抗血小板薬による出血の危険と天秤にかけて判断する。
心筋マーカーの時間経過（目安）
・高感度トロポニン：発症後1〜3時間で上昇し始め、1〜2週間ほど高い値が続く ・CK-MB：3〜8時間で上昇し、12〜24時間でピークを迎え、2〜3日で正常に戻る ・AST：6〜12時間で上昇し、1〜2日でピークとなる ・LD：12〜24時間で上昇し、長く高値が続く AST、LD、CKは心筋以外にも多く含まれるため、特異性が低い。
POINT
・心電図でST-T変化を見つけたら、まず過去の心電図と比べ、新しく出現した変化かどうかを判断する。 ・周術期は凝固能の亢進や抗血小板薬の中止によって、急性冠症候群やステント血栓症が起こりやすい。 ・心筋傷害のマーカーは高感度トロポニンを用いる。ASTは上昇が遅く、心筋に特異的でもない。 ・「まず確認すべき」を問われたら、すぐ得られて診断や方針に直結する情報を選ぶ。