脈拍36のふらつき―P波を追えば見えてくる洞性徐脈
第107回医師国家試験 E問題 第58問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，58～60の問いに答えよ。 79歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。 現病歴：3年前に妻を亡くし，1人暮らし。隣県に住む娘が時々様子を見に来ており，数か月前から物忘れが目立ち，残薬も多いことに気づいたが，主治医には知らせていなかった。食事は給食サービスを受けていたが，服薬管理など生活上の問題を心配した娘が，2週前に老人ホームに入居させた。以後は介護職員が薬を管理している。約1週前から起立時や歩行時にふらつきを自覚するようになり，心配した職員に付き添われて受診した。 既往歴：60歳で高血圧症と糖尿病とを指摘され，1年前から利尿薬，β遮断薬，抗血小板薬，スルホニル尿素薬およびアンジオテンシン変換酵素阻害薬を処方されている。この1年間処方内容は変更されていない。 家族歴：父親が脳卒中のため65歳で死亡。 現症：意識は清明。身長165 cm，体重67 kg。体温35.8℃。脈拍36/分。血圧128/64 mmHg。呼吸数16/分。口腔内は湿潤している。心雑音を聴取しない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢の筋力は保たれており，浮腫を認めない。腱反射に異常はない。 検査所見：血液所見：赤血球407万，Hb 12.4 g/dL，Ht 38％，白血球6,800，血小板18万。血液生化学所見：随時血糖126 mg/dL，HbA1c（NGSP）6.5％（基準4.6～6.2），総蛋白7.0 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン1.2 mg/dL，AST 38 IU/L，ALT 32 IU/L，Na 135mEq/L，K 4.6 mEq/L，Cl 108 mEq/L。CRP 0.3 mg/dL。心電図を別に示す。
心電図所見はどれか。
- a.QT延長
- b.洞性徐脈
- c.心房細動
- d.房室接合部調律
- e.Ⅱ度房室ブロック
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
徐脈性不整脈の心電図は、P波の有無と形、P波とQRS波の対応とPR間隔、RR間隔の規則性、心拍数の順に確認すると整理しやすくなります。正常な形のP波が各QRS波に一定のPR間隔で先行し、脱落がなくRR間隔も規則的で、心拍数だけが低下していれば洞性徐脈です。心房細動はP波消失とRR間隔の絶対的不整、房室接合部調律は逆行性の陰性P波、Ⅱ度房室ブロックはQRS波の脱落が特徴で、QT延長は心拍数で補正したQTcで判断する必要があります。高齢者のふらつきでは、服薬管理の変化で実際の服薬量が増え、β遮断薬などによる薬剤性徐脈が顕在化することがあるため、処方内容だけでなく服薬状況まで確認する視点が重要です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
79歳の男性で、主訴は起立時や歩行時のふらつきである。高血圧症と糖尿病に対し、利尿薬、β遮断薬、抗血小板薬、スルホニル尿素薬、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬の5剤を1年前から処方内容を変えずに内服している。数か月前から物忘れが目立ち、残薬が多かった（＝処方どおりに飲めていなかった）が、2週前に老人ホームへ入居して介護職員が服薬を管理するようになり、その約1週後からふらつきが出現した。 現症では意識清明、脈拍36/分と著明な徐脈がある一方、血圧128/64 mmHgは保たれている。口腔内は湿潤しており脱水を示す所見はなく、Na・K・血糖・腎機能にもふらつきを説明するほどの異常はない（随時血糖126 mg/dLで低血糖もない）。神経学的にも四肢筋力・腱反射は正常で、局所神経症状はない。
診断へのプロセス
ふらつきの原因としては、脳血管障害などの神経疾患、低血糖、脱水・起立性低血圧、貧血、電解質異常、不整脈などが挙がる。本例では検査値や神経所見に大きな異常がなく、唯一目立つのが脈拍36/分という高度の徐脈である。徐脈で心拍出量が低下し、特に体位変換や歩行で脳血流が相対的に不足してふらつきが生じたと考えるのが自然である。
心電図の読み方
徐脈性不整脈の鑑別では、次の順で確認するとよい。 1. P波の有無と形：Ⅱ誘導で陽性のP波が各QRS波の前に規則的にあれば洞調律である。 2. PR（PQ）間隔とP波・QRS波の対応：すべてのP波の後にQRS波が一定のPR間隔で続いているか（房室ブロックの有無）。 3. RR間隔の規則性：絶対的に不整なら心房細動を疑う。 4. 心拍数：洞調律で心拍数が50/分未満（従来の定義では60/分未満）であれば洞性徐脈である。 本例の心電図では、正常な形のP波が各QRS波に先行し、PR間隔は一定で、QRS波の脱落はなく、RR間隔は規則的である。心拍数だけが約36/分と遅い。したがって洞結節からの刺激が遅くなっている状態、すなわち洞性徐脈と判断できる。
選択肢考察
- ×a. QT延長
QT時間はQRS波の始まりからT波の終わりまでで、心拍数の影響を受けるため心拍数で補正したQTc（Bazettの式：QTc＝QT/√RR）で評価する。QTcの基準はおおむね0.44秒（440 ms）未満前後である。本例では徐脈のため実測のQT時間自体は長く見えるが、RR間隔も長いため補正するとQTcは約0.40秒程度で延長していない。徐脈の心電図では実測QTに惑わされず補正値で判断することが重要である。
- ○b. 洞性徐脈
Ⅱ誘導で陽性の正常なP波が各QRS波の前に規則正しく出現し、PR間隔は一定で、P波とQRS波が1対1に対応している。つまり調律は洞調律であり、心拍数のみが約36/分と著しく低下している。これは洞結節の自動能（刺激を発生する頻度）が低下した洞性徐脈の所見である。身体所見の脈拍36/分とも一致する。
- ×c. 心房細動
心房細動では心房が無秩序に興奮するため明瞭なP波が消失し、基線に細かく不規則な細動波（f波）がみられ、RR間隔が絶対的に不整になる。本例の心電図では明瞭なP波があり、RR間隔も規則的であるため否定できる。なお、心房細動に完全房室ブロックが合併するとRR間隔が規則的な徐脈になることがあるが、その場合もP波は認めない。
- ×d. 房室接合部調律
房室接合部調律は、洞結節の刺激が出ないときに房室接合部が補充的にペースメーカとなる調律で、心拍数はおおむね40〜60/分である。心房は下から上へ逆行性に興奮するため、P波がQRS波の直前（PR間隔の短縮を伴う）、QRS波の中に埋没、またはQRS波の直後にみられ、Ⅱ・Ⅲ・aVF誘導で陰性になるのが特徴である。本例ではP波は正常な形でQRS波の前に正常なPR間隔で出現しており、陰性P波もないため否定的である。
- ×e. Ⅱ度房室ブロック
Ⅱ度房室ブロックは、P波の後にQRS波が続かない（QRS波が脱落する）拍が間欠的に生じるものである。PR間隔が徐々に延長して脱落するのがWenckebach型（MobitzⅠ型）、PR間隔が一定のまま突然脱落するのがMobitzⅡ型である。本例ではすべてのP波にQRS波が一定のPR間隔で続き、脱落はないため否定できる。同様にP波とQRS波が無関係に出現するⅢ度（完全）房室ブロックも否定される。
徐脈性不整脈の分類
徐脈性不整脈は大きく、洞結節の異常（洞不全）と房室伝導の異常（房室ブロック）に分けられる。 ・洞性徐脈：洞調律のまま心拍数が低下したもの。 ・洞停止・洞房ブロック：P波が一時的に出なくなる。 ・徐脈頻脈症候群：徐脈と心房細動などの頻脈が交互に出現する。 以上の洞結節の障害による徐脈・停止はまとめて洞不全症候群（sick sinus syndrome：SSS）と呼ばれ、Rubenstein分類（Ⅰ型：持続性洞性徐脈、Ⅱ型：洞停止・洞房ブロック、Ⅲ型：徐脈頻脈症候群）が用いられる。 ・房室ブロック：Ⅰ度（PR間隔＞0.20秒、脱落なし）、Ⅱ度（Wenckebach型、MobitzⅡ型）、Ⅲ度（完全房室ブロック）。
洞性徐脈の原因
・生理的：スポーツ選手、睡眠中、迷走神経緊張。 ・薬剤性：β遮断薬、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）、ジギタリス、アミオダロンなどの抗不整脈薬、ドネペジルなどのコリンエステラーゼ阻害薬。 ・病的：甲状腺機能低下症、低体温、頭蓋内圧亢進（Cushing現象）、閉塞性黄疸、高カリウム血症、洞結節の器質的障害（加齢、虚血など）。 本例では体温35.8℃とやや低めであるが、36/分という高度の徐脈を説明するほどではない。服薬状況の変化との時間的関係から薬剤性（続く設問参照）が最も疑われる。
徐脈による症状
心拍数の低下で心拍出量が減ると、脳血流の低下によるふらつき・めまい・失神（高度の場合はAdams-Stokes発作）、易疲労感、労作時息切れ、心不全などが生じる。高齢者では認知機能低下の一因となることもある。
POINT
・洞性徐脈：P波が正常な形で各QRS波に先行し、PR間隔一定・QRS脱落なし・RR規則的で、心拍数のみ低下している。 ・心房細動はP波消失とRR間隔の絶対的不整、房室接合部調律は陰性P波（QRS直前・埋没・直後）、Ⅱ度房室ブロックはQRS波の脱落が特徴。 ・QT延長の評価は心拍数で補正したQTcで行う。徐脈では実測QTが長く見えることに注意。 ・高齢者のふらつきでは、薬剤性の徐脈・低血圧を必ず鑑別に挙げる。