スパイクの後の幅広いQRS―徐脈性心房細動に入れたペースメーカーの波形を読む

臨床経過の整理

・84歳男性。3か月前に失神前駆症状（気が遠くなる感じ）を自覚し、徐脈性心房細動と診断された。 ・脳虚血症状を伴う徐脈であるため、2か月前に恒久的ペースメーカーが植え込まれた。以後は無症状である。 ・ペースメーカーの下限レートは60/分。つまり自己心拍の間隔が1秒（60/分に相当）を超えて空くと、ペースメーカーが刺激を出す設定である。

心電図の読み方

・基線はP波を欠き、細かく不規則に揺れている（細動波：f波）。心房細動が持続していることがわかる。 ・前半の2拍は幅の狭いQRS波で、ペーシングスパイクを伴わない。房室結節を通って伝導した自己の心室収縮である。 ・その後、自己心拍が出ないまま下限レートに相当する間隔が過ぎると、QRS波の直前に鋭く細い線（ペーシングスパイク）が現れ、それに続いて幅広いQRS波と、QRSと逆向きのST-T変化を伴う波形が規則正しく続く。記録速度25mm/秒で大きい目盛り5つ（1秒）ごと、すなわち60/分で出現しており、設定された下限レートと一致する。 ・スパイクの直後に幅広いQRSが続くのは、刺激が心室（通常は右室心尖部または中隔）の心筋から直接始まり、刺激伝導系を経由せずに心筋細胞間をゆっくり伝わるためである。右室ペーシングでは左脚ブロックに似た形となり、右側胸部誘導（V1〜V3付近）で深い陰性波を呈する。

設問の考え方

心房細動では心房は無秩序に興奮しており、心房を刺激しても有効な心房収縮は得られないため、心房ペーシングは行わない。徐脈性心房細動に対しては心室のみをペーシングする設定（VVIなど）が基本であり、本心電図でもスパイク→幅広いQRSという心室ペーシングの波形が確認できる。

ペースメーカーのモード表記（NBGコード）

1文字目：刺激する部位（A：心房、V：心室、D：両方） 2文字目：自己心拍を感知する部位（A、V、D、O：感知しない） 3文字目：感知したときの反応（I：抑制、T：同期、D：両方、O：反応なし） 4文字目にR（レート応答機能：体動などに応じて心拍数を上げる）を付けることがある。

代表的なモードと適応

・VVI(R)：心室で感知し、自己心拍があれば刺激を抑制、なければ心室を刺激する。心房が有効に収縮しない徐脈性心房細動で用いる。 ・AAI(R)：心房で感知・刺激する。房室伝導が保たれている洞不全症候群で用いる。 ・DDD(R)：心房・心室の両方で感知・刺激し、房室の同期を保つ。房室ブロックや洞不全症候群で広く用いる。

下限レートの意味

下限レートを60/分に設定すると、自己心拍の間隔が1秒を超えたときだけペーシングが入る（デマンド型ペーシング）。自己心拍が十分にあればペースメーカーは刺激を出さないため、本心電図のように自己心拍とペーシング拍が混在することがある。

ペーシング心電図の見分け方

・心房ペーシング：スパイク→P波→（PQ間隔）→幅の狭いQRS ・心室ペーシング：スパイク→直ちに幅広いQRS（右室ペーシングでは左脚ブロック型）、QRSと逆向きのST-T

ペースメーカーの主な不具合

・ペーシング不全（キャプチャー不全）：スパイクの後にQRSが続かない。 ・センシング不全：自己心拍を感知できずに不要な刺激を出す（アンダーセンシング）、雑音などを心拍と誤認して刺激を出さない（オーバーセンシング）。