心房細動が止まった瞬間に心臓も止まる―徐脈頻脈症候群の治療は「速さ」と「遅さ」の両面作戦

所見の整理

・68歳女性。数年前から年に数回の動悸、1年前から動悸時の眼前暗黒感、3か月前に失神と、症状が段階的に悪化している。 ・Holter心電図（24時間程度の連続記録）を3回行っても原因がとらえられなかった。発作が年に数回とまれなためである。そこで植込み型心電図計（植込み型ループレコーダ；ILR、皮下に植え込んで数年間心電図を記録し続ける小型機器）が植え込まれた。 ・遠隔モニタリングで、発作性心房細動が停止した直後に最大8秒間の心停止を認め、そのとき眼前暗黒感を伴っていた。症状と心電図所見が一致したことになる。 ・平常時は脈拍76/分・整で12誘導心電図も正常（普段は洞調律）。BNP正常、左房拡大なし、左室収縮能正常で、心不全や器質的心疾患を示す所見はない。腎機能も正常。

診断へのプロセス

動悸は頻脈性不整脈、眼前暗黒感や失神は脳への血流が途絶える徐脈性不整脈（あるいは極端な頻拍）で起こりやすい。本例では発作性心房細動（頻脈）が自然に止まる際に、洞結節が速やかに再始動できず長い洞停止（停止後ポーズ）が生じていると考えられる。これは洞不全症候群のRubenstein分類III型にあたる徐脈頻脈症候群であり、8秒の心停止が症状の原因と確定している（症候性徐脈）。

設問の考え方

治療は「心房細動そのもの」と「洞停止（徐脈）」の両面から考える。 ・心房細動による脳梗塞を防ぐため、まず抗凝固療法を行う（設問の前提）。 ・徐脈への対策：症状と関連した洞停止が確認されれば、恒久的ペースメーカ植え込みの適応となる。 ・頻脈への対策：徐脈頻脈症候群では、頻脈を抑えるβ遮断薬やカルシウム拮抗薬、抗不整脈薬が洞機能をさらに抑えて洞停止を悪化させるため、ペースメーカなしでは使いにくい。一方カテーテルアブレーションで心房細動の発作自体をなくせば、その停止に伴う洞停止も起こらなくなり、ペースメーカを回避できる場合もある。 したがって、選択しうる治療はカテーテルアブレーションとペースメーカ植え込みである。

洞不全症候群（SSS）のRubenstein分類

・I型：原因の明らかでない持続性の洞徐脈（一般に50/分未満） ・II型：洞停止または洞房ブロック ・III型：徐脈頻脈症候群。心房細動・心房粗動・心房頻拍などの上室性頻脈が停止した際に、長い洞停止を生じる。 高齢者に多く、洞結節の加齢による変性・線維化が主な原因である。

ペースメーカの適応（洞機能不全）

・失神、眼前暗黒感、めまい、心不全症状などが徐脈によるものと確認された場合が最も明確な適応である。 ・必要不可欠な薬剤の投与によって症候性の徐脈が生じる場合も適応となる。 ・無症状の洞徐脈には一般に適応はない。

失神の原因検索と植込み型心電図計

発作の頻度が低い場合、24時間Holter心電図では異常がとらえられないことが多い。症状と心電図を対応させるために、数日〜数週間の体外式イベントレコーダや、数年間記録可能な植込み型心電図計が用いられる。原因不明の失神を繰り返す例で特に有用である。

心房細動治療の考え方

1. 脳塞栓予防：CHADS2スコアやCHA2DS2-VAScスコアなどで脳梗塞リスクを評価し、抗凝固療法（直接経口抗凝固薬〈DOAC〉またはワルファリン）の適応を判断する。 2. 心拍数調節（レートコントロール）：β遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬、ジギタリス。 3. 洞調律維持（リズムコントロール）：抗不整脈薬、カテーテルアブレーション。 4. 原因・誘因の管理：高血圧、肥満、睡眠時無呼吸、飲酒、甲状腺機能亢進症など。 徐脈頻脈症候群では、2や3の薬物療法が徐脈を悪化させるため、ペースメーカを先行させるか、アブレーションで頻脈そのものを抑えるかを選択することになる。