歯痛から始まり胸へ降りる炎症―降下性壊死性縦隔炎は「抗菌薬＋ドレナージ」で救う

所見の整理

・経過：3日前に歯痛・咽頭痛 → 2日前に頸部の痛みと腫脹 → 昨夜から前胸部痛と呼吸困難。口腔・咽頭の感染が頸部、さらに胸部へと、数日の単位で下方へ広がっている。 ・背景：71歳、2型糖尿病（易感染性で、感染が重症化・急速進行しやすい）、高血圧。 ・バイタルサイン：体温38.9℃、脈拍100/分、血圧88/60mmHg、呼吸数28/分、SpO2 91%。発熱・頻脈・頻呼吸に加えて血圧低下と低酸素血症があり、敗血症からショックに陥りつつある危険な状態である。 ・頸部の圧痛と腫脹、白血球15,500/μL、CRP 32mg/dLと著明な炎症反応。 ・胸部造影CT：縦隔の脂肪組織内に、周囲が造影され内部が低吸収を示す液体貯留（膿瘍）と、本来あるはずのないガス像がみられ、両側背側に胸水も伴っている。縦隔の化膿性炎症を示す所見である。

診断へのプロセス

胸痛と呼吸困難だけをみると急性冠症候群、肺炎、胸膜炎、肺塞栓なども鑑別に挙がるが、歯・咽頭の感染に始まり頸部を経て胸部へ症状が「降りてきた」経過と、CTでの縦隔内膿瘍・ガス像から、歯性あるいは咽頭の感染が頸部の筋膜間隙（咽頭後間隙・気管前間隙など）を伝って縦隔に波及した降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis；DNM）と診断できる。頸部・縦隔の腫瘍性病変も画像上の鑑別にはなるが、数日という急激な経過、高熱と著明な炎症反応、ガス産生からは感染症と判断すべきである。

設問の考え方

DNMは死亡率の高い重症感染症で、治療の二本柱は「原因菌に対する十分な抗菌薬投与」と「膿瘍の外科的ドレナージ」である。膿瘍内には抗菌薬が届きにくいため、抗菌薬だけでは制御できず、頸部だけでなく縦隔まで十分に開放・排膿することが救命に直結する。本例はショックに近い状態であり、輸液・昇圧薬・酸素投与（必要なら気道確保と人工呼吸）といった全身管理を並行して行う。

降下性壊死性縦隔炎（DNM）

・定義：歯性感染症、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍などの口腔・咽頭感染が、頸部の筋膜間隙を伝って縦隔へ下降性に波及し、壊死性の化膿性炎症・膿瘍を形成する疾患。 ・進展経路：咽頭後間隙から後縦隔へ広がる経路（いわゆる危険間隙を含む）、気管前間隙から前縦隔へ広がる経路、頸動脈鞘に沿う経路などがある。重力や胸腔内の陰圧も下方への進展を助ける。 ・危険因子：糖尿病、高齢、肝硬変、ステロイド・免疫抑制薬の使用、悪性腫瘍、アルコール多飲など。基礎疾患のない人にも起こる。 ・症状：発熱、頸部の腫脹・疼痛、開口障害、嚥下痛・嚥下困難、胸痛・胸部圧迫感、呼吸困難。頸部の皮下気腫がみられることもある。頭頸部感染の患者がこれらの胸部症状を訴えたらDNMを疑う。 ・合併症：敗血症性ショック、膿胸・胸水、心膜炎・心タンポナーデ、気道狭窄、大血管への穿破など。死亡率は治療が進歩した現在でも高い。 ・診断：頸部から胸部の造影CTが必須で、縦隔脂肪織の濃度上昇、液体貯留（膿瘍）、ガス像、胸水・心膜液などを評価し、膿瘍の広がりからドレナージの範囲を決める。 ・治療：広域抗菌薬（好気性菌と嫌気性菌の両方をカバー）、頸部・縦隔の外科的ドレナージ、原因歯の処置、気道確保を含む全身管理。

縦隔炎のその他の原因

・食道穿孔（特発性食道破裂〈Boerhaave症候群〉、内視鏡操作、異物） ・胸骨正中切開による心臓手術後の感染 ・慢性のものとして線維性縦隔炎（結核、真菌感染など）