胸から聞こえるお腹の音―横隔膜の「ライン」が分ける弛緩症とヘルニア

所見の整理

・68歳の男性。1年前から階段を昇るときに息切れが出るようになり、徐々に悪化している。慢性で進行性の労作時呼吸困難である。 ・体温、脈拍、血圧、呼吸数はいずれも正常範囲で、SpO2も96％と保たれている。急性疾患を思わせる所見はない。 ・左中下肺野で呼吸音が弱く、同じ部位で腸雑音（腸の蠕動音）が聞こえる。本来は肺がある位置に、腸管が近接または入り込んでいることを示唆する。 ・腹部は平坦・軟で、肝臓や脾臓は触れない。 ・貧血はなく、白血球6,800、CRP 0.1mg/dLと炎症反応もない。 ・胸部エックス線写真では、正面像・側面像ともに左横隔膜が著しく高い位置にある。その直下の腸管ガス像（結腸や胃のガス）が胸部の高さまで押し上げられているが、ガス像の上縁は弧状の横隔膜のラインで連続して覆われている。肺の虚脱線（胸膜線）はない。

診断へのプロセス

「肺野で腸雑音が聴取される」場合は、腹部臓器が胸腔側に位置していることを考える。具体的には次の2つに分かれる。 1. 横隔膜に穴（欠損・裂け目）があり、腹部臓器が胸腔内へ脱出している（横隔膜ヘルニア、外傷性横隔膜損傷）。 2. 横隔膜は連続しているが、薄く弛緩して異常に高い位置まで持ち上がり、腹部臓器がその下に入り込んだ状態で胸腔を押し上げている（横隔膜弛緩症）。 本例の画像では、腸管ガスの上を滑らかで連続した横隔膜の輪郭が覆っている。腸管が横隔膜を突き抜けて胸腔内に出ている像ではない。外傷歴もなく、経過は1年にわたる緩徐なもので、炎症所見もない。挙上した横隔膜が左肺の下葉を圧迫して換気量が減った結果、労作時の息切れが起きていると考えられる。以上から横隔膜弛緩症と診断する。

設問の考え方

胸部の腸雑音から「腹部臓器の胸部への偏位」を想起し、画像で横隔膜のラインが連続しているか（弛緩症）、途切れて臓器が胸腔へ脱出しているか（ヘルニア・損傷）を見分けることが鍵である。

横隔膜弛緩症（eventration of the diaphragm）

・定義: 横隔膜の連続性は保たれているが、筋層の菲薄化や運動麻痺のために横隔膜が異常に高く挙上した状態である。 ・原因: 先天性では、胎生期に横隔膜の筋層の発達が不十分なため、薄い膜状になる。後天性では、横隔神経麻痺によるものが多い。横隔神経麻痺の原因には、肺癌・縦隔腫瘍の浸潤、心臓・胸部手術、頸部外傷、神経疾患などがある。先天性は左側に多い。 ・症状: 成人では無症状のまま胸部エックス線写真で偶然見つかることも多い。症状がある場合は、労作時呼吸困難のほか、胃や結腸の位置異常による腹部膨満感・胃もたれ・便通異常などがある。新生児・乳児では縦隔が健側へ押されて、呼吸不全や循環障害など重い症状を起こすことがある。 ・画像: 胸部エックス線写真で片側横隔膜の著しい挙上と、その直下の胃泡・結腸ガス像がみられる。横隔膜の輪郭は滑らかに連続している。X線透視で深吸気（あるいは鼻をすする動作 sniff test）をさせると、患側横隔膜が吸気時にかえって上がる奇異性運動がみられることがある（麻痺の場合）。CTで横隔膜の連続性を確認し、ヘルニアと区別する。 ・治療: 無症状なら経過観察とする。呼吸困難などの症状が強い場合は、弛緩した横隔膜を縫い縮めて張らせる横隔膜縫縮術（plication）を行う。

横隔膜の主な異常の整理

・Bochdalekヘルニア: 後外側の欠損、先天性、左側に多い、新生児の呼吸障害 ・Morgagniヘルニア: 前方（胸骨後部）の欠損、右側に多い、成人で偶然発見されることも多い ・食道裂孔ヘルニア: 食道裂孔からの胃の脱出、高齢者に多い ・外傷性横隔膜損傷: 外傷による裂け目からの臓器脱出、左側に多い ・横隔膜弛緩症: 欠損はなく、横隔膜そのものが挙上する