10年眠っていたシミが目を覚ますとき―「変化」が告げる悪性黒色腫

所見の整理

・36歳の女性。右上腕に約10年前から長径3 mm程度の平坦な色素性の皮疹があった。 ・約3か月前から急に大きくなり、盛り上がってきた。2週間前からは出血するようになった。 ・現在は18×16 mmの褐色結節。右腋窩（同側の所属リンパ節領域）に径1 cmのリンパ節を1つ触れる。 ・臨床写真（A）：形が左右非対称で、境界が不整・不明瞭な褐色〜黒色の病変で、中央部が隆起している。 ・ダーモスコピー像（B）：色調に濃淡があり、色素の分布や構造が不規則で不均一である。

診断に至る考え方

長年変化しなかった小さな平坦な色素斑が、最近になって「拡大」「隆起」「出血」という変化を示しているのは、悪性化を強く疑う経過である。良性の色素性病変は、長期間にわたって大きさや形がほぼ一定であり、短期間で急速に大きくなったり、外傷もなく出血したりすることは少ない。 悪性黒色腫を臨床的に疑う目安として ABCDE基準がある。A（Asymmetry：非対称）、B（Border irregularity：境界不整）、C（Color variegation：色調の不均一）、D（Diameter：長径6 mm以上）、E（Evolving：大きさ・形・色・隆起などの変化）である。本例は、非対称・境界不整・色調の濃淡・長径18 mm・急速な拡大と隆起のすべてを満たす。 さらに、病変と同じ側の腋窩リンパ節が腫れており、所属リンパ節への転移が疑われる。上皮内にとどまる腫瘍（Bowen病、日光角化症）や良性腫瘍（色素性母斑、脂漏性角化症）では、リンパ節転移は起こらない。 36歳と比較的若いが、悪性黒色腫は20〜30歳代にも発症する。体幹や四肢の近位部に生じ、平坦な色素斑として水平方向に広がる時期が続いた後に、垂直方向へ浸潤して結節を形成した経過であり、病型は表在拡大型と考えられる。以上より悪性黒色腫と診断する。

悪性黒色腫の病型（臨床病型分類）

・末端黒子型：足底・手掌・爪部に生じる。日本人で最も多い病型である。爪では爪甲の黒色線条として始まり、色素が爪の周囲の皮膚にしみ出す所見（Hutchinson徴候）が手がかりになる。 ・表在拡大型：体幹や四肢に生じ、比較的若い世代にも発生する。初期は平坦な色素斑として水平方向にゆっくり広がり、その後垂直方向に浸潤して結節をつくる。欧米白人では最多の病型で、日本人でも末端黒子型に次いで多い。 ・結節型：初めから結節として発生し、垂直方向へ急速に浸潤するため予後が悪い。 ・悪性黒子型：高齢者の顔面など、日光によく当たる部位に生じる。長い期間をかけて平坦な色素斑として拡大する。 ・このほか、口腔・鼻腔・外陰部などの粘膜にも発生する（粘膜型）。

診断

・臨床的にはABCDE基準、ダーモスコピー所見（非定型の色素ネットワーク、不規則な色素小点・小球、青白色ベールなど）から疑う。 ・確定診断は病理組織学的診断による。原則として病変全体を切除して生検（全切除生検）し、腫瘍の厚さ（Breslowの腫瘍厚）や潰瘍の有無を評価する。腫瘍の厚さは病期分類と予後の最も重要な指標である。 ・病期の評価として、所属リンパ節の触診・画像検査、センチネルリンパ節生検、CT・PETなどによる遠隔転移の検索を行う。本例のように触知するリンパ節腫大があれば、穿刺吸引細胞診などで転移を確認する。 ・血清の腫瘍マーカーとしては5-S-システイニルドーパ（5-S-CD）やLDが用いられる。

治療

・原発巣は腫瘍の厚さに応じた安全域をつけて切除する。リンパ節転移があればリンパ節郭清などを考慮する。 ・進行例・術後補助療法では、免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体、抗CTLA-4抗体）や、BRAF遺伝子変異をもつ場合のBRAF阻害薬・MEK阻害薬の併用療法が用いられる。

良性・上皮内病変との比較

・色素性母斑：対称・境界明瞭・色調均一・小型で、変化に乏しい。 ・脂漏性角化症：中高年、疣状で角化性、偽角質嚢腫などの特徴的なダーモスコピー所見。 ・Bowen病・日光角化症：鱗屑を伴う紅褐色の局面・紅斑。上皮内癌であり転移しない。