塗っても治らない陰部の赤み―高齢者の「湿疹」に隠れた乳房外Paget病

所見の整理

・83歳の高齢男性で、陰囊に生じた皮疹である。 ・痛みも痒みもない皮疹が9か月かけてゆっくり拡大している。 ・近医で外用薬（ステロイドや抗真菌薬が使われたと推測される）による治療を受けたが改善しなかった。 ・臨床写真（A）：左陰囊から鼠径部にかけて淡紅色〜紅色の局面が広がり、一部はびらん状で、やや隆起した部分もある。辺縁の一部は境界がはっきりしない。白癬のように辺縁に鱗屑が目立つ像ではない。 ・H-E染色標本（B）：表皮内に、周囲の角化細胞より大きく、淡く明るい（淡明な）豊富な細胞質と異型核をもつ細胞が、単個または小集団をつくって散在・増殖している。これがPaget細胞である。

診断への考え方

陰部の紅斑は、湿疹・接触皮膚炎や股部白癬、カンジダ症として扱われやすい。しかし、高齢者の陰部に痒みの乏しい紅斑局面が長く続き、ステロイドや抗真菌薬の外用で治らず拡大していく場合は、皮膚悪性腫瘍、特に乳房外Paget病を疑って生検を行うべきである。接触皮膚炎であれば強い痒みを伴うことが多く、白癬なら辺縁に鱗屑や小水疱が並びやすく、真菌検査（KOH直接鏡検）で菌糸が見つかる。 本例は、好発部位（外陰部）、高齢、外用薬抵抗性で緩徐に拡大する紅色局面という臨床像に加え、表皮内に淡明な胞体をもつ大型異型細胞（Paget細胞）が増殖する組織像を示すことから、乳房外Paget病と診断できる。

乳房外Paget病の要点

・病態：アポクリン腺に関連する細胞由来と考えられる表皮内腺癌で、表皮内にとどまる時期が長いが、真皮に浸潤するとリンパ節転移・遠隔転移を起こし予後が悪化する。 ・好発：高齢者（60〜80歳代）。外陰部（陰囊、陰茎、大陰唇など）が大半で、肛囲、腋窩、臍周囲にも生じる。両側腋窩と外陰部など多発することもある。 ・臨床像：紅色局面、びらん、脱色素斑、痂皮。辺縁が不明瞭な部分があり、肉眼で見える範囲より外側まで腫瘍細胞が広がっていることがあるため、切除範囲の決定には辺縁からの複数箇所の生検（マッピング生検）が用いられる。 ・鑑別：湿疹、接触皮膚炎、股部白癬、カンジダ症、Bowen病、有棘細胞癌。外用治療に反応しない陰部の紅斑は生検を考える。 ・二次性Paget病：直腸癌、膀胱・尿道癌など近隣臓器の癌が表皮に進展して同様の像をとることがあり、肛囲や尿道口周囲の病変では内臓癌の検索が必要である。 ・治療：外科的切除が基本（病変辺縁から一定の距離をとって切除し、必要に応じて植皮）。手術困難例では放射線治療、イミキモド外用などが選択肢となる。転移例では化学療法を行う。

乳房Paget病との関係

乳房Paget病は乳頭・乳輪に生じ、多くは下にある乳管癌が表皮へ進展したものである。乳房外Paget病とは発生部位の違いで呼び分けられている。

表皮内に異型細胞が増殖する主な疾患の組織像

・乳房外Paget病：淡明な胞体の大型細胞（Paget細胞）が表皮内に散在〜胞巣形成。PAS・CEA・CK7陽性。 ・Bowen病：異型角化細胞が表皮全層で無秩序に増殖。異常角化、clumping cell。 ・悪性黒色腫（表皮内病変）：異型メラノサイトの表皮内上行。S-100蛋白・Melan-A・HMB-45陽性。