BHLよりも怖いのは心臓―サルコイドーシスで「治療すべき病変」を見抜く

所見の整理

・30歳の男性で、健診の胸部エックス線写真で異常を指摘された。自覚症状はなく、身体所見にも異常がない。 ・胸部エックス線写真：両側の肺門部が左右対称性に腫大しており、両側肺門リンパ節腫脹（BHL：bilateral hilar lymphadenopathy）の所見である。肺野に目立つ浸潤影はない。 ・血清アンジオテンシン変換酵素（ACE）が37.4U/Lと上昇している。ACEは肉芽腫を構成する類上皮細胞から産生されるため、サルコイドーシスの活動性を反映するマーカーとなる。 ・12誘導心電図でⅠ度房室ブロック（PR間隔の延長）を認め、脈拍は56/分とやや遅い。

診断と考え方

若年者の無症状のBHLにACE高値が加わっており、まずサルコイドーシスを考える。サルコイドーシスは原因不明の非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が全身の臓器にできる疾患で、肺・リンパ節のほか、眼（ぶどう膜炎）、皮膚、心臓、神経などが侵される。BHLの鑑別には悪性リンパ腫、結核、肺癌などの転移があるが、無症状の若年者で、ACE高値と伝導障害を伴う点はサルコイドーシスに合致する。確定には気管支鏡下のリンパ節生検（EBUS-TBNA）などで非乾酪性肉芽腫を証明する。 サルコイドーシスは自然軽快する例も多く、BHLのみで症状がなければ治療はせず経過観察とするのが原則である。全身性のグルココルチコイド治療を考えるのは、臓器障害が進行している場合や、生命・重要臓器の機能に関わる病変がある場合である。その代表が心サルコイドーシスで、完全房室ブロックや心室頻拍による突然死、心機能低下による心不全の原因となるため、診断されれば無症状でも治療の適応となる。 本例ではⅠ度房室ブロックが心病変の存在を示唆しており、心臓に活動性の肉芽腫性炎症があるかを評価することが重要となる。そのための画像検査がFDG-PET（心臓の生理的な糖取り込みを抑える前処置を行ったうえで撮像する）や心臓MRI（ガドリニウム遅延造影）である。設問は「この患者でグルココルチコイド内服の適応と判断する画像所見」を問うており、心サルコイドーシスの活動性病変を示すFDG-PETでの心筋への異常集積が該当する。

サルコイドーシスの概要

・原因不明の多臓器疾患で、病理学的に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を形成する。20〜30歳代と中高年女性（50〜60歳代）に発症のピークがある。 ・主な病変：肺・リンパ節（BHL、肺野の粒状影・網状影）、眼（肉芽腫性ぶどう膜炎）、皮膚（皮膚サルコイド、結節性紅斑）、心臓、神経（顔面神経麻痺、髄膜病変、尿崩症）、腎（高カルシウム血症による障害）など。 ・検査所見：血清ACE上昇、血清リゾチーム上昇、可溶性IL-2受容体上昇、高カルシウム血症・高カルシウム尿症（肉芽腫内のマクロファージが活性型ビタミンDを産生するため）、ツベルクリン反応陰転化、気管支肺胞洗浄液でのリンパ球増加とCD4/CD8比上昇。 ・画像：67Gaシンチグラフィ・FDG-PETでの病変部集積。

胸部病変の病期分類（Scadding分類）

0期：胸部エックス線写真で異常なし Ⅰ期：BHLのみ Ⅱ期：BHLと肺野病変 Ⅲ期：肺野病変のみ（BHLなし） Ⅳ期：肺の線維化 Ⅰ期は自然軽快しやすく、病期が進むほど自然軽快の率は下がる。

全身性グルココルチコイド治療の主な適応

・心サルコイドーシス（房室ブロック、心室性不整脈、心機能低下、FDG-PETでの活動性病変） ・神経サルコイドーシス ・進行性の肺病変で呼吸機能低下や症状を伴うもの ・高カルシウム血症、腎障害 ・局所治療（ステロイド点眼など）で抑えられないぶどう膜炎など、視力障害の恐れがある眼病変 ・顔面などの重い皮膚病変 ステロイドで効果不十分な場合や減量が困難な場合は、メトトレキサートなどの免疫抑制薬を併用する。

心サルコイドーシス

・心電図：房室ブロック（Ⅰ度から完全房室ブロックまで）、脚ブロック、心室性不整脈、異常Q波。 ・心エコー：心室中隔基部の菲薄化、局所壁運動異常、心室瘤、左室収縮能低下。 ・心臓MRI：ガドリニウム遅延造影（線維化・炎症部位の描出）。 ・FDG-PET：心筋への斑状集積（活動性炎症）。 ・治療：グルココルチコイドに加え、高度房室ブロックにはペースメーカ、持続性心室頻拍や突然死リスクの高い例には植込み型除細動器（ICD）を考慮する。