取り切れたら、見守る―転移しない皮膚癌・基底細胞癌の「切除後」

所見の整理

・60歳の女性。1年前から右肩甲部に皮疹が出て、少しずつ大きくなっている。痒みや痛みはない。 ・右肩甲部に約2cmの、境界がはっきりした平坦な淡褐色の結節がある。写真（A）では潰瘍はみられない。 ・血液検査に異常はなく、胸腹部造影CTで転移はみられない。 ・生検で病理診断をつけたうえで、病変の縁から5mm離して切除した。 ・H-E染色標本（B）では、基底細胞に似た細胞（核が大きく楕円形で、細胞質が少なく、青く濃く染まる細胞）が胞巣（細胞の塊）をつくって増えている。胞巣の外側の細胞は柵のように一列に並び（柵状配列）、胞巣と周りの間質の間にすき間（裂隙）がみられることがある。これらは基底細胞癌に特徴的な所見である。 ・切除断端に腫瘍は残っていない。

診断

中高年に、ゆっくり大きくなる痛み・痒みのない褐色の病変があり、病理で基底細胞様の細胞が増えていることから、基底細胞癌と診断できる。体幹にできた平坦な病変であり、病型は表在型と考えられる。 鑑別としては、色素性母斑（ほくろ。良性）、脂漏性角化症（良性）、悪性黒色腫、Bowen病（表皮内の有棘細胞癌）などがあるが、病理所見から基底細胞癌と確定される。

設問の考え方

基底細胞癌は皮膚癌の中で最も多いが、局所ではゆっくりと周囲に広がる一方、転移はきわめてまれである。治療の基本は外科的切除で、取り残しがなければ（断端陰性）治癒が期待できる。本例は、低リスクの病変に対して推奨される切除範囲（縁から4mm程度）以上の5mmで切除され、断端は陰性、転移もない。したがって、追加治療は不要で、再発や新しい病変ができていないかを経過観察すればよい。

基底細胞癌の概要

・皮膚の悪性腫瘍の中で最も多い。表皮の基底細胞や毛包に似た細胞から生じる。 ・高齢者に多く、約7〜8割が顔面（とくに鼻、まぶた、頬などの顔面中央部）に生じる。体幹では表在型が多い。 ・危険因子：紫外線への曝露、放射線への曝露、色白の肌、免疫抑制、遺伝性疾患（基底細胞母斑症候群〈Gorlin症候群〉：PTCH1遺伝子の異常によりヘッジホッグシグナル経路が活性化し、若い頃から基底細胞癌が多発する）。 ・日本人では、黒色〜黒褐色の病変であることが多い（色素を含む）。そのため悪性黒色腫や色素性母斑との鑑別が問題となり、ダーモスコピー（拡大鏡）が役立つ。

臨床病型

・結節（潰瘍）型：最も多い。黒色で光沢のある小さな結節が縁に並び、中央が潰瘍になる（蚕食性潰瘍）。 ・表在型：体幹に多い。平坦〜わずかに盛り上がった、境界のはっきりした斑や局面。 ・斑状強皮症型（モルフェア型）：硬くて境界がはっきりせず、再発しやすい（高リスク）。

病理

・基底細胞に似た、核が大きく細胞質の少ない細胞が胞巣をつくって増える。 ・胞巣の周辺部の細胞が柵状に並ぶ（柵状配列）。 ・胞巣と間質の間に裂隙（すき間）ができる。

治療

・第一選択は外科的切除：低リスクの病変は縁から4mm程度、高リスクの病変は5〜10mm程度離して切除する。 ・手術が難しい場合：放射線治療（電子線など）。 ・局所進行例や転移例：薬物療法を検討する（海外ではヘッジホッグ経路の阻害薬が使われている）。 ・転移はきわめてまれで、生命予後は良好である。ただし、取り残しがあると局所で深く広がり、骨や軟骨を壊すことがある。