胃を失って13年後の息切れ―Hunter舌炎が教えるビタミンB12欠乏の検査値

所見の整理

・63歳男性。3か月前からの労作時息切れ、3日前からの動悸・倦怠感：ゆっくり進んだ貧血に対し、心拍数の増加などの代償が追いつかなくなってきた経過と読める。喫煙歴がなく呼吸音も正常、SpO2 98%であることから、息切れの原因として肺疾患は考えにくい。 ・脈拍104/分の頻脈、眼瞼結膜の貧血様所見、胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音：高度な貧血を示す。この雑音は、貧血で血液の粘稠度が下がり心拍出量が増えることで生じる機能性雑音（貧血性雑音）と考えられる。 ・6か月前からの舌の痛み、淡紅色で表面が平滑な舌：舌乳頭が萎縮した状態で、Hunter舌炎（ハンター舌炎）に合致する。 ・13年前（50歳）の胃全摘術：胃の壁細胞が分泌する内因子が失われ、ビタミンB12が吸収できなくなる。 ・眼球結膜の黄染なし、肝脾腫なし、下腿浮腫なし。

診断へのプロセス

貧血の原因を考えるとき、まず背景にある病歴を確認する。胃全摘後には鉄欠乏性貧血とビタミンB12欠乏性貧血の両方が起こり得る。鉄は胃酸がないと吸収されにくいため術後比較的早期から欠乏しやすいのに対し、ビタミンB12は肝臓に数年分（一般に3〜5年分以上）の貯蔵があるため、欠乏が表に出るのは術後数年以上たってからである。本例は術後13年が経過しており時期として合致する。さらにHunter舌炎はビタミンB12欠乏を強く示唆する所見であり、診断は「胃全摘後のビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血」と考えられる。 眼球結膜に黄染がないことは顕著な溶血の存在を否定的にするが、巨赤芽球性貧血でも間接ビリルビンの上昇は軽度にとどまることが多く、矛盾はしない。また本例は自己免疫機序による「悪性貧血」ではなく、手術で内因子産生部位を失ったことによる二次的なビタミンB12欠乏である点も区別しておきたい。

設問の考え方

問われているのは巨赤芽球性貧血で予想される検査値である。ビタミンB12欠乏ではDNA合成が障害され、骨髄内の赤芽球が核の成熟遅延のため大型化し（巨赤芽球）、成熟する前に骨髄内で壊れてしまう（無効造血）。この「骨髄内での溶血」によって、溶血性貧血と似た検査パターン（LD上昇、間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下）を示す。これに大球性（MCV高値）であること、血中ビタミンB12低値を組み合わせて考えればよい。

ビタミンB12の吸収経路

食物中のビタミンB12は胃酸とペプシンで蛋白から遊離し、まず唾液由来のハプトコリンと結合する。十二指腸で膵酵素によりハプトコリンが分解されると、胃壁細胞由来の内因子と結合し、回腸末端の受容体を介して吸収される。したがって、胃全摘・自己免疫性胃炎（悪性貧血）・回腸末端切除・Crohn病・盲係蹄症候群（腸内細菌による消費）・広節裂頭条虫症などで欠乏が起こる。

胃切除後の貧血

・鉄欠乏性貧血：胃酸による三価鉄から二価鉄への還元が減ることや、十二指腸を食物が通らない再建法などにより、術後比較的早期から起こり得る。小球性。 ・ビタミンB12欠乏性貧血：肝臓に数年分の貯蔵があるため、術後数年以上（一般に5年前後〜）経過してから顕在化する。大球性。 両者が合併すると、MCVが相殺されて正常に近い値になることがある。

巨赤芽球性貧血の検査所見

・大球性貧血（MCV高値）、網赤血球は少ない ・汎血球減少を伴うことがある ・末梢血で好中球の過分葉（核が6分葉以上など） ・無効造血による LD著明高値、間接ビリルビン軽度上昇、ハプトグロビン低下 ・骨髄は過形成で巨赤芽球を認める ・ビタミンB12欠乏ではメチルマロン酸とホモシステインが上昇し、葉酸欠乏ではホモシステインのみ上昇する

ビタミンB12欠乏の臨床像

・貧血症状（息切れ、動悸、倦怠感、機能性心雑音） ・Hunter舌炎（舌乳頭萎縮による平滑な赤い舌、舌痛） ・神経症状：亜急性連合性脊髄変性症（後索障害による深部感覚障害、側索障害による錐体路徴候）、末梢神経障害、認知機能低下。神経症状は貧血がなくても出現し得る。 ・白髪化、消化器症状など

治療

内因子がない状態では通常量の経口投与では吸収されにくいため、ビタミンB12（メコバラミン、ヒドロキソコバラミンなど）の筋肉内注射が基本である。胃全摘後は生涯にわたる補充が必要となる。治療開始後は網赤血球が数日で増加し、造血の亢進に伴って低カリウム血症や鉄欠乏が顕在化することがあるので注意する。