鉄剤を飲んだら最初に動くのは？―網赤血球が告げる「造血再開」のサイン

所見の整理

・13歳の女子で、全身倦怠感と労作時（階段昇降時）の息切れがある。どちらも貧血でよくみられる症状である。 ・初経から1年しか経っておらず月経周期が不規則で、2か月前から月経（性器出血）が止まらない。思春期の女性では、排卵が安定しないために出血が長引くことがよくある。 ・脈拍100/分の頻脈と眼瞼結膜の蒼白がある。胸骨左縁で聴こえるLevine 2/6の収縮期駆出性雑音は、貧血で血液の流れが速くなるために生じる機能性雑音と考えられる。 ・肝臓と脾臓は触れず、溶血性貧血や白血病などで起こる脾腫は認めない。 ・Hb 6.1g/dLと高度の貧血がある。赤血球指数を計算すると、MCV（平均赤血球容積）＝Ht÷赤血球数＝24÷407×1000≒59fL、MCH（平均赤血球ヘモグロビン量）＝6.1÷407×1000≒15pg、MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）＝6.1÷24×100≒25％となる。小球性低色素性貧血である。 ・白血球数は正常で、血小板は42万とやや多い。慢性的な出血や鉄欠乏では、反応性に血小板が増えることがよくある。 ・血清鉄7μg/dLは著しく低く、総鉄結合能（TIBC）487μg/dLは上昇し、フェリチン3ng/mLは著しく低い。トランスフェリン飽和度（血清鉄÷TIBC）は約1.4％で、非常に低い。 ・総ビリルビンとLDは正常で、溶血の所見はない。

診断

小球性低色素性貧血で、血清鉄低値・TIBC高値・フェリチン低値がそろっており、鉄欠乏性貧血と診断できる。原因は、思春期の月経不順に伴う長引く性器出血による鉄の喪失と考えられる。成長期のため鉄の必要量が増えていることも関係している。

設問の考え方

鉄剤を投与すると、骨髄で止まっていたヘモグロビン合成と赤血球造血が再び始まる。骨髄から血液中に最初に出てくるのは若い赤血球である網赤血球なので、末梢血ではまず網赤血球数が増える。その後、ヘモグロビン値が上がり、最後に貯蔵鉄（フェリチン）が回復する。治療に反応して最初に増加するのは網赤血球数である。

鉄欠乏の進み方

鉄が不足すると、まず貯蔵鉄が減る（フェリチンの低下）。次に血清鉄とトランスフェリン飽和度が下がり、TIBCが上がる（潜在性鉄欠乏）。最後にヘモグロビン合成が追いつかなくなり、小球性低色素性貧血となる。治療で回復する順序はこの逆で、造血の回復（網赤血球→ヘモグロビン）が先、貯蔵鉄（フェリチン）の回復が最後になる。

鉄剤投与後の経過の目安

・網赤血球数：数日で増え始め、7〜10日でピークとなる。 ・ヘモグロビン値：1〜2週以降に上昇がはっきりし、6〜8週ほどで正常化する。 ・血清フェリチン値：ヘモグロビンの正常化後に上がり始める。貯蔵鉄が十分に戻るまで、ヘモグロビン正常化後も3か月ほど投与を続けることが多い。 鉄剤を飲んでも網赤血球やヘモグロビンが増えない場合は、薬をきちんと飲めていない、出血が続いている、吸収が悪い（萎縮性胃炎、Helicobacter pylori感染、胃切除後、セリアック病など）、診断が違う（サラセミアや慢性炎症に伴う貧血など）といった可能性を考える。

小球性貧血の鑑別

・鉄欠乏性貧血：血清鉄低値、TIBC高値、フェリチン低値。 ・慢性疾患に伴う貧血（炎症性貧血）：血清鉄低値、TIBCは正常〜低値、フェリチンは正常〜高値。 ・サラセミア：血清鉄とフェリチンは正常〜高値で、赤血球数の割にMCVが非常に小さい。 ・鉄芽球性貧血：血清鉄とフェリチンが高値で、骨髄に環状鉄芽球がみられる。

治療上の注意

原則として経口鉄剤で治療し、Hbが低くても循環が安定していれば輸血は必要ないことが多い。消化器症状などで飲めない場合や吸収障害がある場合は静注鉄剤を使うが、過剰投与で鉄過剰症にならないよう必要量を計算して投与する。原因となる出血への対処も必要で、本例では思春期の機能性子宮出血（無排卵性出血）として婦人科的評価と止血治療（ホルモン療法など）を並行して行う。