瓦礫の下から救われた命に何色をつけるか―START法で迷わないトリアージ

状況の整理

震度7の地震で広い範囲が被災し、建物の下敷きになった負傷者が多数いる。医療資源（人手・物資・搬送手段）に対して傷病者の数が明らかに多い災害現場であり、全員に通常どおりの診療はできない。このため、傷病の緊急度と重症度から治療と搬送の優先順位を決めるトリアージを行い、結果をトリアージタッグで示す。

患者の所見

・呼びかけに反応がない：意識障害があり、簡単な指示に従えない。 ・呼吸数32/分で浅い：呼吸はあるが、30/分を超える頻呼吸である。 ・毛細血管再充満時間（CRT）3秒：爪床を圧迫して離した後、赤みが戻るまでの時間で、正常は2秒以内である。延長は末梢循環不全を示す。 ・両下腿の挫滅による大量出血と、末梢の著明な冷感：出血性ショックの状態と考えられる。 ・倒壊した建物の下敷きからの救出：四肢が長時間圧迫されていた場合、圧迫が解除された後に挫滅症候群（クラッシュ症候群）を起こす危険もある。

一次トリアージ（START法）に当てはめる

災害現場の一次トリアージで広く使われるSTART（Simple Triage and Rapid Treatment）法では、次の順に評価する。 1. 歩けるか → 歩ければ緑。本患者は意識がなく歩けない。 2. 気道を確保しても呼吸がないか → 呼吸がなければ黒。本患者は呼吸している。 3. 呼吸数が30/分を超える、または10/分未満か → 当てはまれば赤。本患者は32/分で当てはまる。 4. 循環：橈骨動脈が触れない、またはCRTが2秒を超えるか → 当てはまれば赤。本患者はCRT 3秒で当てはまる。 5. 意識：簡単な指示に従えないか → 当てはまれば赤。本患者は呼びかけに反応しない。 このように、呼吸・循環・意識のいずれの段階でも赤（緊急治療群）の基準に当てはまる。出血性ショックで今すぐ止血と輸液を行わなければ命に関わるが、まだ救命の可能性がある患者であり、赤のタッグをつけて最優先で治療・搬送する。

トリアージタッグの区分

・黒（区分0）：死亡、または救命の見込みがない。 ・赤（区分I）：最優先治療群。生命に関わる状態で、直ちに処置が必要。 ・黄（区分II）：待機的治療群。早めの治療が必要だが、数時間の待機に耐えられる。 ・緑（区分III）：保留群。軽症で、歩くことができる。 タッグは原則として右手首に（傷があれば左手首、足首、首の順で）つけ、下の色が残るように切り取って区分を示す。状態は時間とともに変わるため、トリアージは一度で終わりにせず繰り返し行い、区分が変われば付け替える。

一次トリアージと二次トリアージ

・一次トリアージ（START法）：災害現場で、大勢の傷病者を短時間（1人30秒程度）でふるい分ける方法。歩行、呼吸、循環（CRTまたは橈骨動脈触知）、意識（従命反応）の順に評価する。 ・二次トリアージ（PAT法：生理学的・解剖学的評価法）：救護所や病院で、生理学的評価（意識レベル、呼吸、脈拍、血圧、SpO2など）、解剖学的評価（重い損傷の部位など）、受傷機転、災害時要援護者（小児、高齢者、妊婦など）の視点から、より詳しく区分を決め直す。

毛細血管再充満時間（CRT）

爪床を5秒ほど圧迫して離し、赤みが戻るまでの時間を測る。正常は2秒以内で、2秒を超えると末梢の循環不全（ショック、脱水など）を示す。寒い環境では長くなりやすいので注意する。

挫滅症候群（クラッシュ症候群）

四肢などが長時間（目安として数時間以上）圧迫された後に圧迫が解除されると、傷んだ筋肉からカリウム、ミオグロビン、乳酸などが一気に血液中に流れ込む。その結果、高カリウム血症による致死的不整脈、ミオグロビン尿による急性腎障害、筋肉のむくみによる循環血液量減少性ショックやコンパートメント症候群などを起こす。救出前からの大量輸液（カリウムを含まない生理食塩液など）、心電図の監視、必要に応じた血液透析が治療の柱となる。救出直後は元気そうに見えても急に悪化することがあるため、地震などの災害時には特に注意が必要である。