「耳が遠いから家族に聞こう」は落とし穴―難聴の高齢患者こそ本人の言葉を聞く
第119回医師国家試験 C問題 第60問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，59～61の問いに答えよ。 83歳の男性。意識消失を主訴に救急車で搬入された。 現病歴：15年前から高血圧症で治療中。約5年前から家族に難聴を指摘されている。3か月前から労作や安静に無関係の動悸を自覚するようになり，通院中の診療所で心室期外収縮を指摘された。本日，自宅で意識消失し倒れたことに家族が気付き，救急車を要請した。意識は数秒で回復した。家族によると，搬入時の様子はいつもと変わらないという。 既往歴：74歳時に早期胃癌に対して内視鏡治療を施行。 生活歴：喫煙は20歳から74歳まで20本/日。飲酒は焼酎のお湯割りを1合/日。長男夫婦，孫1人と4人暮らし。 家族歴：父親は72歳時に胃癌で死亡。母親は78歳時に心筋梗塞で死亡。 現症：ベッドで臥位となっており，開眼している。難聴があるものの，大きな声で話しかけると，本日の日付や現在いる場所，自分の名前と年齢を正確に答え，医師が診察していることを理解している。身長172cm，体重59kg。体温35.6℃。心拍数56/分，整。血圧152/68mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。神経診察では指示に従って四肢を動かすことができ，明らかな麻痺は認めない。
この患者の診察で適切でないのはどれか。
- a.耳元で話すようにする。
- b.複雑な言い回しを避ける。
- c.プライバシーに配慮する。
- d.本人からの問診は省略する。
- e.筆談による意思疎通も併用する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
意識清明で理解力が保たれている患者では、たとえ高齢で難聴があっても、病歴聴取の主な相手は本人であり、本人からの問診を省略するのは不適切です。特に失神の原因診断では、発症時の姿勢や状況、動悸・胸痛などの前駆症状、回復後の状態といった本人しか知りえない情報が欠かせず、家族の目撃情報はそれを補う位置づけです。難聴の患者には、耳元でゆっくり明瞭にやや低めの声で話す、平易で短い表現を使う、筆談を併用するといった工夫を行い、大きな声でのやり取りになりやすいぶんプライバシーへの配慮も一層求められます。理解の確認はうなずきに頼らず本人の言葉で行うことも重要です。障壁があっても本人の声を聞く姿勢は、正確な診断と患者の尊厳の両方を支える医療面接の基本です。
解答・解説
正解はdです
症例の整理
83歳の男性が一過性の意識消失で搬入された。数秒で意識が戻り、診察時には開眼し、日付・場所・名前・年齢を正確に答え、指示に従って四肢を動かせる（GCS E4V5M6、意識清明）。一方で約5年前から難聴があり、大きな声で話しかけないと会話が成立しにくい。3か月前からの動悸や心室期外収縮の指摘から、不整脈による心原性失神が疑われる状況である。
設問の考え方
問われているのは、難聴のある高齢患者とのコミュニケーションで「適切でない」対応である。ポイントは次の2つである。 1. 本人は意識清明で理解力も保たれているので、病歴聴取の第一の相手は本人である。失神の原因診断では、意識を失う直前の状況（姿勢、労作中か、前駆症状、動悸、胸痛の有無など）や回復後の症状を本人から詳しく聞くことが欠かせない。意識消失の瞬間を目撃していた家族の情報は補助として有用だが、本人の問診に代わるものではない。 2. 難聴や高齢であることは、問診を省く理由ではなく、伝え方を工夫する理由である。聞こえやすい位置・声で話す、平易な言葉で簡潔に話す、必要に応じて筆談を用いる、といった配慮によって本人から十分な情報を得る。 したがって、本人からの問診を省略するという対応が誤りである。
選択肢考察
- ×a. 耳元で話すようにする。
適切な対応である。本例は大きな声で話しかければ会話ができる程度の難聴であり、話し手が耳に近づくほど音は届きやすくなる。加齢性難聴では高い音が聞き取りにくくなるため、耳元でやや低めの声で、ゆっくり、はっきり話すとよい。ただし必要以上に大声で叫ぶと音が割れて聞き取りにくくなったり、周囲に会話が聞こえたりするので注意する。
- ×b. 複雑な言い回しを避ける。
適切な対応である。専門用語や遠回しな表現、長い文は、聞き取りにくさがある患者では誤解の原因になる。短く平易な言葉で一つずつ確認しながら質問するのが基本であり、これは難聴の有無にかかわらずすべての患者に共通する医療面接の原則でもある。
- ×c. プライバシーに配慮する。
適切な対応である。難聴の患者には大きな声で話す必要があるため、会話の内容が周囲の患者やスタッフに聞こえやすい。カーテンを閉める、個室や離れた場所を使う、筆談を併用するなどして、個人情報が漏れないよう配慮する。救急外来のように人の出入りが多い場所では特に重要である。
- ○d. 本人からの問診は省略する。
適切でない対応であり、これが正解である。本例はGCS E4V5M6で意識清明、見当識も理解力も保たれており、病歴を最も正確に語れるのは本人である。失神の診断では、発症時の姿勢や状況、前駆症状（動悸、胸痛、冷汗、めまいなど）の有無、回復後の状態といった本人しか知りえない情報が原因の推定に不可欠である。難聴は伝え方を工夫すれば克服できる問題であり、高齢や難聴を理由に本人への問診を省いて家族からの情報だけに頼るのは、診断上も患者の自己決定を尊重する観点からも不適切である。
- ×e. 筆談による意思疎通も併用する。
適切な対応である。難聴の程度や周囲の騒音、話し手の声量によっては口頭だけでは伝わらないことがある。筆談を併用すれば、日付や数字、薬剤名などの聞き間違いを防ぎ、確実に情報をやり取りできる。周囲に内容が聞こえにくくなるため、プライバシー保護にも役立つ。
難聴のある高齢患者とのコミュニケーションの工夫
・話す前に注意を向けてもらい、顔（口元）が見える位置で正面から話す。口の動きや表情も理解の手がかりになる。 ・聞こえのよい側の耳に近づき、ゆっくり、はっきり、やや低めの声で話す。過度な大声はかえって聞き取りにくい。 ・短い文で、一度に一つの内容を伝える。伝わらなければ同じ言葉を繰り返すより、別の平易な言い方に変える。 ・周囲の騒音を減らし、静かな環境を選ぶ。 ・補聴器があれば装着してもらう。筆談、図や文字の提示、音声を大きくする機器（集音器）なども活用する。 ・理解できたかを本人の言葉で確認する（うなずきだけで判断しない）。
失神の病歴聴取で本人に確認すべき事項
・発症時の状況：姿勢（立位・座位・臥位）、労作中か安静時か、排尿・咳・食後など特定の誘因の有無。 ・前駆症状：動悸、胸痛、呼吸困難、冷汗、悪心、眼前暗黒感など。前駆症状がほとんどない突然の失神は不整脈を示唆する。 ・回復後の状態：速やかに完全に回復したか、混迷や四肢の麻痺、舌咬傷、尿失禁がないか（てんかんとの鑑別）。 ・既往歴、内服薬（徐脈や QT 延長を起こす薬剤など）、突然死の家族歴。 目撃者（家族）からは、意識消失の持続時間、顔色、けいれんの有無などを聴取し、本人の情報と組み合わせて評価する。
POINT
・意識清明で理解力が保たれた患者では、病歴聴取の主な相手は本人である。高齢・難聴は問診を省略する理由にならない。 ・難聴患者には、耳元でゆっくり明瞭に話す、平易な表現を使う、筆談を併用するなど伝え方を工夫する。 ・大きな声でのやり取りは周囲に聞こえやすいので、プライバシーへの配慮が一層必要になる。 ・失神の原因診断には、発症状況や前駆症状など本人からの詳細な病歴が不可欠である。