脈拍36のふらつき―5つの常用薬から「心拍を下げる犯人」を見抜く
第107回医師国家試験 E問題 第59問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，58～60の問いに答えよ。 79歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。 現病歴：3年前に妻を亡くし，1人暮らし。隣県に住む娘が時々様子を見に来ており，数か月前から物忘れが目立ち，残薬も多いことに気づいたが，主治医には知らせていなかった。食事は給食サービスを受けていたが，服薬管理など生活上の問題を心配した娘が，2週前に老人ホームに入居させた。以後は介護職員が薬を管理している。約1週前から起立時や歩行時にふらつきを自覚するようになり，心配した職員に付き添われて受診した。 既往歴：60歳で高血圧症と糖尿病とを指摘され，1年前から利尿薬，β遮断薬，抗血小板薬，スルホニル尿素薬およびアンジオテンシン変換酵素阻害薬を処方されている。この1年間処方内容は変更されていない。 家族歴：父親が脳卒中のため65歳で死亡。 現症：意識は清明。身長165 cm，体重67 kg。体温35.8℃。脈拍36/分。血圧128/64 mmHg。呼吸数16/分。口腔内は湿潤している。心雑音を聴取しない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢の筋力は保たれており，浮腫を認めない。腱反射に異常はない。 検査所見：血液所見：赤血球407万，Hb 12.4 g/dL，Ht 38％，白血球6,800，血小板18万。血液生化学所見：随時血糖126 mg/dL，HbA1c（NGSP）6.5％（基準4.6～6.2），総蛋白7.0 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン1.2 mg/dL，AST 38 IU/L，ALT 32 IU/L，Na 135mEq/L，K 4.6 mEq/L，Cl 108 mEq/L。CRP 0.3 mg/dL。心電図を別に示す。
服用している薬剤でこの心電図異常の原因となるのはどれか。
- a.利尿薬
- b.β遮断薬
- c.抗血小板薬
- d.スルホニル尿素薬
- e.アンジオテンシン変換酵素阻害薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
洞調律のまま心拍数が低下した洞性徐脈では、まず洞結節を抑制する薬剤を疑い、本例の常用薬の中ではβ遮断薬が該当します。β遮断薬はβ1受容体遮断により陰性変時・変伝導・変力作用を示し、洞性徐脈や房室ブロックが代表的な副作用です。利尿薬による脱水やスルホニル尿素薬による低血糖はふらつきの原因になりえますが、いずれも頻脈方向に働き、抗血小板薬やACE阻害薬も心拍数をほとんど下げません。徐脈の原因薬としては非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、ジギタリス、抗不整脈薬、チモロール点眼、コリンエステラーゼ阻害薬も押さえておきましょう。処方が変わらなくても服薬状況の変化で副作用が顕在化することがあり、内服薬を「実際の服用状況」まで含めて評価する姿勢は高齢者診療の基本です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
79歳の男性。1年前から利尿薬、β遮断薬、抗血小板薬、スルホニル尿素薬、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬を内服しており、この1年間処方は変わっていない。ただし数か月前から物忘れが目立ち残薬が多かったことから、実際には処方どおりに内服できていなかったと考えられる。2週前に老人ホームへ入居して介護職員が薬を管理するようになった後、約1週前から起立時・歩行時のふらつきが出現した。脈拍は36/分で、心電図では正常なP波が各QRS波に先行し、PR間隔一定・QRS波の脱落なし・RR間隔規則的という洞調律のまま心拍数が低下した洞性徐脈を示している。血圧128/64 mmHgは保たれ、脱水・低血糖・電解質異常を示す所見もない。
考え方
選択肢には本例が服用している5剤がすべて並んでいる。この中から、洞結節の自動能を抑えて心拍数を下げる作用をもつ薬を選べばよい。洞性徐脈を起こす代表的な薬剤はβ遮断薬、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）、ジギタリス、アミオダロンなどの抗不整脈薬である。本例の処方ではβ遮断薬がこれに当たる。 処方は変わっていないのに症状が新たに出たのは、服薬管理によってそれまで飲み忘れていたβ遮断薬を毎日確実に内服するようになり、実際の服用量が増えたためと考えられる。加えて79歳という年齢自体が洞結節機能低下の背景となり、また腎機能（クレアチニン1.2 mg/dL）の低下があると腎排泄型のβ遮断薬（アテノロールなど）では血中濃度が上がりやすく、徐脈が顕在化しやすい。
選択肢考察
- ×a. 利尿薬
利尿薬（サイアザイド系、ループ利尿薬など）は腎でのNa・水の再吸収を抑えて循環血液量を減らす。過量になれば脱水や起立性低血圧でふらつきの原因になりうるが、その場合は交感神経が反射的に興奮してむしろ頻脈になる。徐脈の原因とはならない。また本例では口腔内が湿潤しており、Na・Kや尿素窒素にも脱水や電解質異常を示す所見はない。
- ○b. β遮断薬
β遮断薬は心臓のβ1受容体を遮断し、洞結節の自動能を抑える陰性変時作用（心拍数低下）、房室結節の伝導を遅らせる陰性変伝導作用、心収縮力を弱める陰性変力作用を示す。このためVaughan Williams分類でⅡ群の抗不整脈薬としても用いられ、代表的な副作用が洞性徐脈・房室ブロックである。本例では服薬管理によりβ遮断薬を確実に内服するようになった時期と、徐脈によるふらつきの出現時期が一致しており、本剤が洞性徐脈の原因と考えられる。
- ×c. 抗血小板薬
アスピリンやクロピドグレルなどの抗血小板薬は血小板の凝集を抑える薬で、心拍数や洞結節の機能には通常影響しない。主な副作用は出血や消化管障害である。なお抗血小板薬のうちシロスタゾール（ホスホジエステラーゼⅢ阻害薬）は心拍数を増やし頻脈・動悸をきたしうるが、徐脈とは逆方向の作用である。
- ×d. スルホニル尿素薬
スルホニル尿素薬は膵β細胞からのインスリン分泌を促す経口血糖降下薬である。高齢者や腎機能低下例では遷延性の低血糖を起こしやすく、低血糖は意識障害やふらつきの原因になりうる点で重要だが、心拍数を低下させる作用はない（低血糖ではむしろ交感神経興奮で頻脈・発汗が出やすい）。本例では随時血糖126 mg/dLで低血糖もみられない。
- ×e. アンジオテンシン変換酵素阻害薬
ACE阻害薬はアンジオテンシンⅠからアンジオテンシンⅡへの変換を阻害して血管を拡張させ、血圧を下げる。反射性頻脈を起こしにくいのが特徴で、心拍数への影響はほとんどない。副作用として空咳、血管浮腫、高カリウム血症が知られるが、本例のKは4.6 mEq/Lで正常範囲であり、高カリウム血症による徐脈も考えにくい。
徐脈をきたす主な薬剤
・β遮断薬（プロプラノロール、アテノロール、ビソプロロール、カルベジロールなど）：洞性徐脈、房室ブロック。点眼薬（チモロール）でも全身性の徐脈をきたすことがある。 ・非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）：洞結節・房室結節を抑制する。β遮断薬との併用で高度徐脈を起こしやすい。なお、ニフェジピンなどのジヒドロピリジン系はむしろ反射性頻脈をきたしやすい。 ・ジギタリス：迷走神経刺激作用と房室伝導抑制により徐脈・房室ブロックをきたす。 ・抗不整脈薬（アミオダロン、ソタロールなど）。 ・コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジルなど）：副交感神経優位となり徐脈を起こしうる。認知症の高齢者で見逃されやすい。
β遮断薬の作用と注意点
β1受容体は主に心臓に、β2受容体は気管支平滑筋や血管平滑筋などに分布する。β遮断薬は高血圧、狭心症、心不全（HFrEF）、頻脈性不整脈などに用いられる。禁忌・慎重投与として、高度徐脈・高度房室ブロック、気管支喘息（非選択性β遮断薬）、非代償性心不全などがある。また糖尿病患者では、低血糖時の動悸・振戦といった交感神経症状を隠してしまうことがある点にも注意する。
薬剤性徐脈への対応
原因薬の減量・中止が基本である。循環動態が不安定な症候性徐脈では、アトロピン静注、必要に応じてイソプロテレノールなどの投与や一時的ペーシングを行う。原因薬を中止しても徐脈が改善しない場合は、背景に洞不全症候群などの伝導系の障害が隠れている可能性を考える。
POINT
・洞性徐脈の原因薬はβ遮断薬、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、ジギタリス、抗不整脈薬など。 ・β遮断薬は陰性変時・陰性変伝導・陰性変力作用をもち、Vaughan Williams分類Ⅱ群の抗不整脈薬でもある。 ・利尿薬による脱水ではむしろ頻脈、ACE阻害薬は心拍数にほとんど影響しない、SU薬は低血糖に注意。 ・処方が同じでも、服薬アドヒアランスが改善すると実際の服用量が増え、副作用が顕在化することがある。