薬をきちんと飲んだら倒れそうに―施設入居が招いた「アドヒアランス改善」の落とし穴

経過の整理

79歳の男性。1年前から利尿薬、β遮断薬、抗血小板薬、スルホニル尿素薬、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬を内服しているが、この1年間処方内容は変わっていない。一方で、独居の生活の中で数か月前から物忘れが目立ち、残薬が多かった。つまり処方されていても実際には飲み忘れが多く、薬は十分に体内に入っていなかった。 2週前に老人ホームへ入居し、介護職員が薬を管理するようになった。その約1週後から起立時・歩行時のふらつきが出現し、脈拍36/分、心電図では洞調律のまま心拍数が低下した洞性徐脈を認める。血圧・血糖・電解質・腎機能・神経所見には、ふらつきを説明する大きな異常はない。

考え方

処方が変わらないのに新たな副作用症状が出た場合、実際に体内に入る薬の量が変わった可能性を考える。本例では入居を境に服薬が確実になり（服薬アドヒアランスの改善）、それまで飲み忘れていたβ遮断薬を毎日規則正しく内服するようになった。その結果、陰性変時作用が強く現れて洞性徐脈となり、心拍出量が低下してふらつきが生じたと考えられる。入居（2週前）から症状出現（約1週前）までの時間的経過もこれに合う。 したがって、老人ホーム入居に伴う変化の中でふらつきに最も関係したのは服薬アドヒアランスの変化である。処方は同じでも、良好な服薬を前提に処方量を見直していなかったことが問題の本質といえる。

アドヒアランスとコンプライアンス

コンプライアンス（服薬遵守）は、医療者の指示に患者が従うかどうかという一方向的な概念である。これに対しアドヒアランスは、患者自身が治療に納得し積極的に参加して服薬を継続するという、患者中心の概念であり、現在はこちらの用語が推奨される。

高齢者の服薬管理と多剤併用（ポリファーマシー）

高齢者は多疾患を抱えて多剤を内服していることが多く、認知機能低下、視力・巧緻性の低下、独居などにより服薬アドヒアランスが低下しやすい。残薬の存在は、飲めていないことの重要なサインである。 医師が「処方した量が実際に飲まれている」と考えて効果不十分と判断し増量していると、服薬管理が改善したとたんに過量となり、徐脈・低血圧・低血糖などの副作用が表面化することがある。本例のように、入院・施設入所・家族や訪問看護による服薬管理の開始などで服薬状況が変わるときは、処方内容と用量を見直す必要がある。 また高齢者は腎・肝機能の低下で薬物の代謝・排泄が遅れ、副作用が出やすい。一包化、服薬カレンダーの利用、処方の簡素化（服用回数や薬剤数の削減）、家族・介護者・薬剤師との情報共有などがアドヒアランス改善と有害事象予防に役立つ。本例で娘が残薬や物忘れに気づきながら主治医に伝えていなかったことも、情報共有の重要性を示している。

本例の対応

β遮断薬の減量または中止を検討し、心拍数と症状の改善を確認する。その他の降圧薬・血糖降下薬についても、確実に服用される前提で用量を再評価する。徐脈が改善しない場合は洞不全症候群などの器質的異常を精査する。認知機能低下についても評価を行う。