「熱が下がった、もうやめる？」―肺炎球菌性肺炎の抗菌薬はいつ止めるか

症例の整理

基礎疾患のない35歳の女性が、2週間続き悪化している発熱と咳嗽で受診した。頻呼吸（32/分）、頻脈（108/分）、低血圧（80/60 mmHg）、低酸素血症（SpO2 88％）、脱水（口腔粘膜乾燥、BUN 25 mg/dL）、右下肺野のcoarse cracklesがあり、白血球11,200（好中球優位）、CRP 8.1 mg/dLと炎症所見も高い。胸部エックス線写真で右中〜下肺野に浸潤影を認め、喀痰Gram染色でグラム陽性のランセット型双球菌を認めることから、肺炎球菌性の市中肺炎と診断される。A-DROPでは脱水・SpO2低下・低血圧の3項目に該当する重症例であり、入院のうえでβラクタム系抗菌薬の静注により治療を開始する。

設問の考え方

本問では追加情報として「受診時の血液検査で菌血症はない」「治療開始後、臨床症状は軽快に向かった」ことが示され、抗菌薬をいつやめるかが問われている。 抗菌薬の投与期間は、起炎菌、合併症の有無、治療への反応によって決まる。菌血症、膿胸・肺膿瘍などの合併症、黄色ブドウ球菌や緑膿菌などの難治菌による肺炎では長期投与が必要になるが、本例はいずれにも当たらず、治療に順調に反応した合併症のない肺炎球菌性肺炎である。 このような場合、抗菌薬の終了は解熱を中心とした臨床的安定を目安に判断し、解熱を確認した後もしばらく（2〜3日、48〜72時間程度）投与を続けてから中止するのが標準的な考え方である。多くの場合、総投与期間はおよそ5〜7日となる。 なお、胸部エックス線写真の陰影は臨床症状より遅れて消えることが多く（数週間を要することもある）、陰影の完全な消失やCRPの完全な正常化を待つ必要はない。これらを基準に投与を延ばすと、耐性菌の出現、偽膜性腸炎（Clostridioides difficile感染症）、薬剤性副作用などの不利益が増える。

市中肺炎の抗菌薬投与期間の考え方

・合併症のない市中肺炎では、臨床的に安定してから48〜72時間を目安に投与を終了し、総投与期間は最低5日程度とする考え方が国内外で広く採用されている。 ・臨床的安定の指標としては、解熱（37.8℃以下）、心拍数100/分以下、呼吸数24/分以下、収縮期血圧90 mmHg以上、SpO2 90％以上（室内気）、意識状態の回復、経口摂取が可能であることなどが用いられる。 ・長期投与が必要になるのは、菌血症（特に黄色ブドウ球菌）、膿胸・肺膿瘍などの合併症、緑膿菌やレジオネラなどの起炎菌、初期治療が有効でなかった場合などである。

治療効果の判定

・効果判定は治療開始後およそ3日（72時間）を目安に行い、発熱、呼吸状態、白血球数、CRPなどで評価する。改善がなければ、起炎菌の見直し（耐性菌、非定型病原体、結核、真菌など）、合併症（膿胸など）の検索、非感染性疾患の可能性を検討する。 ・CRPは解熱より遅れて低下し、胸部エックス線写真の陰影は数週間かけて消失することが多いため、これらの完全な正常化は抗菌薬中止の条件としない。

静注から経口への切り替え

・臨床的に安定し、経口摂取が可能で消化管からの吸収に問題がなければ、静注薬から同系統の経口薬へ切り替えること（スイッチ療法）ができる。入院期間の短縮にもつながる。