若くても油断禁物―A-DROPが告げる「入院で静注」の肺炎球菌性肺炎
第104回医師国家試験 F問題 第28問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，28と29の問いに答えよ。 35歳の女性。発熱と咳とを主訴に来院した。 現病歴：2週前から発熱と咳嗽とが出現し，日ごとに悪化している。 既往歴：特記すべきことはない。薬物アレルギー歴はない。 家族歴：特記すべきことはない。 生活歴：海外渡航歴はない。ペットは飼育していない。 現症：意識は清明。身長150 cm，体重54 kg。体温38.7℃。呼吸数32/分。脈拍108/分，整。血圧80/60 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉88％。舌・口腔粘膜に乾燥を認める。右下肺野背面にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球428万，Hb 11.9 g/dL，Ht 30％，白血球11,200（桿状核＋分葉核好中球78％，好酸球1％，好塩基球1％，単球8％，リンパ球12％），血小板35万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL，アルブミン3.5 g/dL，尿素窒素25 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，総ビリルビン1.0 mg/dL，AST 27 IU/L，ALT 25 IU/L，LD 250 IU/L（基準176～353）。CRP 8.1 mg/dL。胸部エックス線写真（A）と喀痰のGram染色標本（B）とを別に示す。
初期治療として適切なのはどれか。
- a.外来通院でβラクタム系抗菌薬経口投与
- b.外来通院でアミノグリコシド系抗菌薬経口投与
- c.入院でβラクタム系抗菌薬静注
- d.入院でアミノグリコシド系抗菌薬静注
- e.入院で抗真菌薬静注
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
市中肺炎の初期治療は、重症度による治療の場の決定と、起炎菌に応じた抗菌薬・投与経路の選択の2段階で考えます。A-DROPでは脱水（BUN 21 mg/dL以上）、SpO2 90％以下、収縮期血圧90 mmHg以下などを評価し、3項目該当なら重症として入院治療、ショックを伴えばICU管理も考慮します。喀痰Gram染色でグラム陽性ランセット型双球菌を認めれば肺炎球菌を考え、βラクタム系抗菌薬が第一選択で、重症例では静注に加えて酸素投与と補液を行います。アミノグリコシド系は経口吸収が乏しく肺炎球菌にも単剤ではほぼ無効であり、非定型病原体にはβラクタム系が効かない点も押さえておきましょう。若年者でもバイタルサインから重症度を見抜く姿勢は、救急外来や病棟での肺炎診療の基本になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
基礎疾患のない35歳の女性に、2週間続き悪化している発熱と咳嗽がある。海外渡航歴やペット飼育歴はなく、病院や施設とも関係のない生活の中で発症した市中肺炎（community-acquired pneumonia：CAP）の状況である。 ・バイタルサイン：体温38.7℃、呼吸数32/分（頻呼吸）、脈拍108/分（頻脈）、血圧80/60 mmHg（低血圧）、SpO2 88％（低酸素血症） ・脱水の所見：舌・口腔粘膜の乾燥、尿素窒素（BUN）25 mg/dL。クレアチニンは0.9 mg/dLと正常で、BUN/Cr比が約28と上昇しており、腎前性（脱水による）BUN上昇と考えられる ・胸部所見：右下肺野背面のcoarse crackles（水泡音）。肺胞内に滲出液がたまった状態を示す ・炎症所見：白血球11,200で好中球78％と優位、CRP 8.1 mg/dL。細菌感染を示唆する ・胸部エックス線写真（A）：右中〜下肺野に浸潤影（コンソリデーション）が広がる ・喀痰Gram染色（B）：グラム陽性（紫色）で、やや細長く先端のとがった（ランセット型）球菌が2個ずつ対になっている。肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）に典型的な像である
診断
以上から、肺炎球菌による市中肺炎（大葉性肺炎の像）と診断する。
重症度評価と治療の場の決定
肺炎の初期治療を考えるときは「どこで治療するか（外来か入院か、ICUか）」と「どの抗菌薬をどの経路で使うか」の2点を決める。 治療の場は重症度スコアで判断する。日本呼吸器学会の成人肺炎診療ガイドラインでは、市中肺炎にA-DROPシステムを用いる。 ・A（Age）：男性70歳以上、女性75歳以上 → 該当しない ・D（Dehydration）：BUN 21 mg/dL以上または脱水あり → 該当（BUN 25、口腔粘膜乾燥） ・R（Respiration）：SpO2 90％以下（PaO2 60 Torr以下） → 該当（SpO2 88％） ・O（Orientation）：意識障害あり → 該当しない（意識清明） ・P（Blood Pressure）：収縮期血圧90 mmHg以下 → 該当（80 mmHg） 該当は3項目で、「重症」に分類され入院治療が必要である。さらに、収縮期血圧80 mmHgで頻脈を伴っており、敗血症性ショックへの進行も警戒すべき状態である（ショックがあれば項目数にかかわらず超重症としてICU管理を考える）。国際的に使われるCURB-65（Confusion、Urea、Respiratory rate、Blood pressure、年齢65歳以上）でも、BUN上昇・呼吸数30/分以上・低血圧の3項目を満たし、入院（ICUも考慮）の適応となる。
抗菌薬の選択
起炎菌が肺炎球菌と推定できるので、肺炎球菌に強い抗菌活性をもつβラクタム系抗菌薬（ペニシリン系、セフェム系）を選ぶ。重症で循環も不安定であり、消化管からの吸収が確実とはいえないため、確実に高い血中濃度が得られる経静脈投与とする。あわせて、酸素投与と補液（脱水と低血圧の是正）を行う。
選択肢考察
- ×a. 外来通院でβラクタム系抗菌薬経口投与
肺炎球菌に対してβラクタム系抗菌薬を選ぶ点は妥当である。しかし本例はA-DROPで3項目（脱水、SpO2低下、低血圧）を満たす重症肺炎で、呼吸不全と循環不全を伴う。外来で経口薬を処方して帰宅させる対象ではなく、入院のうえで酸素投与・補液・静注抗菌薬による管理が必要である。外来治療が選択肢となるのはA-DROPの該当が0項目（軽症）の場合であり、1〜2項目（中等症）では外来か入院かを個々に判断する。
- ×b. 外来通院でアミノグリコシド系抗菌薬経口投与
治療の場、薬剤、投与経路のいずれも不適切である。本例は重症肺炎で入院が必要である。アミノグリコシド系抗菌薬（ゲンタマイシン、アミカシンなど）は水溶性が高く消化管からほとんど吸収されないため、経口投与では全身感染症を治療できない。さらに、アミノグリコシドは酸素依存性の輸送で菌体内に取り込まれるため、肺炎球菌などのレンサ球菌（通性嫌気性でこの取り込み系が弱い）には単剤でほとんど効果がない。
- ○c. 入院でβラクタム系抗菌薬静注
本例は脱水（BUN 25 mg/dL、口腔粘膜乾燥）、低酸素血症（SpO2 88％）、低血圧（収縮期80 mmHg）を示し、A-DROPで重症に当たるため入院治療を要する。喀痰Gram染色でグラム陽性双球菌を認め肺炎球菌性肺炎と考えられるので、肺炎球菌に有効なβラクタム系抗菌薬（ペニシリンG、アンピシリン、スルバクタム/アンピシリン、セフトリアキソンなど）を静注で投与する。静注とすることで、循環不全の状態でも確実に有効な血中濃度が得られる。βラクタム系は細胞壁合成を阻害する殺菌性の薬剤で、肺炎球菌性肺炎の第一選択である。
- ×d. 入院でアミノグリコシド系抗菌薬静注
入院治療とする点は正しいが、薬剤選択が誤りである。アミノグリコシド系抗菌薬は主に好気性グラム陰性桿菌（緑膿菌、腸内細菌科細菌など）に用いる薬であり、肺炎球菌には単剤でほとんど効果がない。また、肺胞内や気道分泌物への移行が不良で、膿など酸性・嫌気的な環境では活性が落ちるため、肺炎の単剤治療には向かない。腎毒性・聴器毒性にも注意が必要である。
- ×e. 入院で抗真菌薬静注
喀痰Gram染色でグラム陽性双球菌を認め、細菌性（肺炎球菌性）肺炎と考えられる。本例は基礎疾患のない若年者で、免疫抑制状態を示す背景もなく、真菌性肺炎（アスペルギルス症、クリプトコックス症、ニューモシスチス肺炎など）を疑う根拠はない。抗真菌薬は肺炎球菌に無効であり、適応はない。
肺炎球菌性肺炎
・肺炎球菌はグラム陽性のランセット型双球菌で、莢膜をもつ。市中肺炎の起炎菌として最も頻度が高い。 ・典型的には突然の悪寒戦慄を伴う高熱、胸膜痛、鉄さび色の痰で発症し、胸部エックス線写真で肺葉単位に広がる浸潤影（大葉性肺炎）と気管支透亮像（エアブロンコグラム）を示す。 ・迅速診断として、喀痰Gram染色と尿中肺炎球菌抗原検査が有用である。尿中抗原は抗菌薬投与後も陽性が続くことがあるが、既往感染でも陽性となる場合がある点に注意する。 ・脾摘後や無脾症の患者では重症化（OPSI：脾摘後重症感染症）しやすい。予防には肺炎球菌ワクチンを用いる。
市中肺炎の重症度分類（A-DROPシステム）
・A（Age）：男性70歳以上、女性75歳以上 ・D（Dehydration）：BUN 21 mg/dL以上または脱水あり ・R（Respiration）：SpO2 90％以下（PaO2 60 Torr以下） ・O（Orientation）：意識障害あり ・P（Blood Pressure）：収縮期血圧90 mmHg以下 該当0項目：軽症（外来治療）、1〜2項目：中等症（外来または入院）、3項目：重症（入院治療）、4〜5項目：超重症（ICU入院）。ただしショックがあれば、1項目のみでも超重症とする。
CURB-65
Confusion（意識障害）、Urea（BUN上昇：7 mmol/L超、おおよそ20 mg/dL超）、Respiratory rate（30/分以上）、Blood pressure（収縮期90 mmHg未満または拡張期60 mmHg以下）、年齢65歳以上の5項目。0〜1点は外来、2点は入院を考慮、3点以上は重症として入院（ICUも考慮）となる。本例は3点である。
肺炎球菌に対する抗菌薬
・第一選択はβラクタム系（ペニシリンG、アンピシリン、セフトリアキソンなど）。ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）は、ペニシリン結合タンパク（PBP）の変異によって生じるが、髄膜炎以外の肺炎では高用量のペニシリン系やセフトリアキソンで多くは治療可能である。 ・マクロライド系は日本では肺炎球菌の耐性率が高く、単独での信頼性は低い。 ・βラクタム系はマイコプラズマ、クラミジア、レジオネラなど細胞壁をもたない、または細胞内寄生性の非定型病原体には無効であり、非定型肺炎が疑われる場合はマクロライド系やテトラサイクリン系、ニューキノロン系を併用・選択する。
POINT
・喀痰Gram染色でグラム陽性ランセット型双球菌 → 肺炎球菌 → βラクタム系抗菌薬が第一選択 ・市中肺炎の治療の場はA-DROP（年齢、脱水/BUN 21以上、SpO2 90％以下、意識障害、収縮期血圧90以下）で決める ・本例は脱水・低酸素・低血圧の3項目で重症 → 入院で静注抗菌薬、酸素投与、補液 ・アミノグリコシド系は経口では吸収されず、肺炎球菌にも単剤ではほぼ無効 ・基礎疾患のない若年者の細菌性肺炎に抗真菌薬の適応はない