バイパスは「迂回路」にすぎない―CABG後に欠かせない二次予防の2本柱

症例の整理

58歳の男性。労作性狭心症が2週前から平地歩行でも起こるようになり、不安定狭心症に至った。冠動脈造影では左冠動脈主幹部に高度狭窄があり、左前下行枝と左回旋枝への冠動脈バイパス術（CABG）を受けることになる。冠危険因子は次のとおりである。 ・喫煙：20本/日×35年 ・高コレステロール血症：総コレステロール270 mg/dL。Friedewaldの式（LDL＝総コレステロール − HDL − トリグリセリド/5）で推定するLDLコレステロールは 270 − 44 − 28 ≒ 198 mg/dL と高値 ・肥満：BMI 約28.6 ・脂質異常症の家族歴 一方、心筋梗塞の既往はない。心音・呼吸音は正常で浮腫もなく、脈拍72/分・整である。心不全の徴候も不整脈もない。

設問の考え方：術後管理の目的は二次予防

CABGは、狭窄部を迂回する新しい血流路をつくる治療である。冠動脈硬化そのものを治す手術ではない。術後も動脈硬化は、自己冠動脈にもグラフト（特に静脈グラフト）にも進行しうる。そこで術後には、 1．グラフトの閉塞を防ぎ、長期開存を維持すること 2．自己冠動脈の新たな病変の出現と進行を抑えること（二次予防） が重要な目標になる。 この目的に沿って、まず抗血小板薬（アスピリン）を使う。グラフト閉塞や心血管イベントを防ぐためである。さらに本例には明らかな高LDLコレステロール血症があるので、スタチン（HMG-CoA還元酵素阻害薬）でLDLコレステロールを十分に下げる。これが最も合理的な組み合わせである。 利尿薬、ジギタリス、ベラパミルには、それぞれ心不全、心房細動などの頻脈性不整脈といった特定の適応が必要である。本例にはそれを示す所見がないので、術後にルーチンで使う薬剤ではない。

冠動脈疾患の二次予防

冠動脈疾患を発症した患者に対し、再発・進行を防ぐための管理である。CABGやPCIの後でも同じように重要である。 ・抗血小板療法：アスピリン（低用量）を基本とする。アスピリンを使えない場合はクロピドグレルなどを使う。PCIでステントを留置した場合は、一定期間の抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）を行う。 ・脂質管理：スタチンを第一選択とする。日本動脈硬化学会のガイドラインでは、冠動脈疾患の既往がある場合のLDLコレステロール管理目標を100 mg/dL未満とする。急性冠症候群、家族性高コレステロール血症、糖尿病などを合併する高リスク例では70 mg/dL未満とする。スタチンで不十分な場合は、エゼチミブやPCSK9阻害薬を併用する。 ・禁煙：最も重要な生活指導の一つである。本例のような長期の重喫煙者には、禁煙外来の利用も含めて徹底して指導する。 ・その他：血圧管理、糖尿病があれば血糖管理、減量、適度な運動（心臓リハビリテーション）を行う。心筋梗塞後や左室機能が低下した例では、β遮断薬、ACE阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を適応に応じて使う。

選択肢の薬剤の主な適応

・利尿薬：心不全の体液貯留、高血圧 ・アスピリン：冠動脈疾患や脳梗塞の一次・二次予防、グラフト開存の維持 ・ベラパミル：上室頻拍、心房細動の心拍数調節、冠攣縮性狭心症 ・ジギタリス：収縮不全を伴う心不全、心房細動の心拍数調節 ・スタチン：高LDLコレステロール血症、動脈硬化性疾患の予防

虚血性心疾患の主な危険因子

脂質異常症（特に高LDLコレステロール血症、低HDLコレステロール血症）、高血圧、糖尿病、喫煙、肥満、加齢、男性、冠動脈疾患の家族歴、慢性腎臓病などがある。