根元が細ければ左心室の大半が危ない―冠動脈造影で見抜く左冠動脈主幹部狭窄

所見の整理

・58歳男性。2か月前から階段昇段時の前胸部痛があり、安静で消えていた。これは労作で心筋の酸素需要が増えたときに生じる典型的な労作性狭心症の経過である。 ・2週前からは平地歩行という、より軽い労作でも胸痛が出るようになり、息苦しさも加わった。発作を起こす労作の閾値が下がっており、増悪型（crescendo型）の狭心症、つまり不安定狭心症に当たる。 ・冠危険因子が重なっている。男性、喫煙20本/日×35年（ブリンクマン指数700）、高コレステロール血症（総コレステロール270 mg/dL）、肥満（BMI 約28.6）、脂質異常症の家族歴がある。Friedewaldの式で推定したLDLコレステロールは 270 − 44 − 140/5 ≒ 198 mg/dL と高い。 ・脈拍72/分・整で血圧も正常。心音・呼吸音に異常がなく、浮腫や肝腫大もないため、心不全を示す所見はない。貧血もない（Hb 14.5 g/dL）。腎機能と肝機能も正常である。

診断へのプロセス

危険因子が多い中年男性で、労作時胸痛が短期間に増悪しているため、冠動脈の動脈硬化性狭窄による不安定狭心症をまず考える。不安定狭心症は急性心筋梗塞へ進むおそれがある急性冠症候群の一型なので、冠動脈造影で病変の部位と程度を確かめ、血行再建の方針を決めることになる。

冠動脈造影の読み方

左冠動脈造影（A）では、大動脈の左冠尖から出てすぐの短い幹、すなわち左冠動脈主幹部（LMT：left main trunk）に、内腔が強く細くなった高度狭窄（90%程度）を認める。主幹部の先で分かれる左前下行枝（LAD）と左回旋枝（LCX）、LADから出る対角枝は末梢まで良好に造影され、途絶や有意狭窄はない。右冠動脈造影（B）では、右冠動脈（RCA）が末梢まで造影され、有意狭窄はない。したがって病変は左冠動脈主幹部だけに限られる。 造影で「閉塞」と判断するのは、血管が途中で途切れ、その先が造影されない（あるいは側副血行を介して遅れて造影される）ときである。各枝の末梢まで順行性に造影されていれば、その枝は閉塞していない。

冠動脈の解剖とAHA分類

米国心臓協会（AHA）の区分では冠動脈を番号で表す。 ・右冠動脈（RCA）：#1〜#4。#4には後下行枝（4PD）と房室結節枝（4AV）がある。右室、左室下壁、心室中隔の下後部、洞結節（約60%の人）、房室結節（約90%の人）を栄養する。 ・左冠動脈主幹部（LMT）：#5。左冠尖から出る長さ1〜2 cmほどの短い幹で、LADとLCXに分かれる。 ・左前下行枝（LAD）：#6〜#8。対角枝は#9、#10。左室前壁、心尖部、心室中隔の前方約3分の2を栄養する。 ・左回旋枝（LCX）：#11〜#15。鈍角枝（#12）、後側壁枝などを出し、左室側壁・後壁を栄養する。

狭窄度の評価

造影上の狭窄度は、近くの正常部の内径に対する狭窄部の内径の減少率で表す。AHA分類では25%、50%、75%、90%、99%、100%（完全閉塞）と段階的に記載する。一般に75%以上を有意狭窄とするが、左冠動脈主幹部は支配域が広いため50%以上で有意とみなす。

不安定狭心症

安静時にも起こる狭心症、最近（おおむね2か月以内）新たに発症した狭心症、頻度・強さ・持続時間が増したり、より軽い労作で起こるようになった増悪型狭心症を含む。急性心筋梗塞に移行しやすいため、急性冠症候群（ACS）として扱い、早期の評価と治療を行う。

左冠動脈主幹部病変の重要性

主幹部の高度狭窄は、LADとLCXの近位部が同時に高度狭窄しているのと同じ影響を持つ。完全に閉塞すれば広範な心筋虚血によって心原性ショックや致死性不整脈を起こし、突然死につながりやすい。薬物療法だけでは予後が悪いことが知られており、血行再建（主に冠動脈バイパス術）の絶対的な適応である。