転移があっても治せるがん―進行精巣腫瘍に化学療法を選ぶ理由

症例の整理

28歳男性。痛みのない左陰囊腫大があり、硬く、圧痛も透光性もない腫瘤を触れる。これらから精巣腫瘍と診断され、高位精巣摘除術が行われた。病理組織では、淡明な細胞質をもつ均一な大型細胞がシート状に並び、リンパ球浸潤を伴っていた。AFP（α-フェトプロテイン）とhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）は正常で、セミノーマ（精上皮腫）と診断される。

病期の判断

胸腹部CTでは、傍大動脈リンパ節の腫大（後腹膜リンパ節転移）に加え、両肺に多発する結節影（肺転移）がある。遠隔臓器への転移があるので、日本で用いられる病期分類ではⅢ期、TNM分類（UICC/AJCC）ではM1の進行例にあたる。

治療方針の考え方

精巣摘除術は原発巣を取り除くためのもので、すでに全身に広がった転移巣には効果がない。精巣胚細胞腫瘍は、固形癌の中でもシスプラチンを中心とする化学療法が非常によく効く腫瘍である。遠隔転移がある進行例でも、多くの患者で治癒が期待できる。そのため、全身に広がった病変を治療するには、全身療法である化学療法が第一選択となる。標準的なレジメンはBEP療法（ブレオマイシン、エトポシド、シスプラチン）で、コース数は国際的なリスク分類（IGCCC分類）で決める。セミノーマは、肺以外の臓器への転移がなければ予後良好群に分類される。本例は肺転移のみなので予後良好群にあたり、BEP療法3コース（ブレオマイシンが使えない場合はEP療法4コース）が標準である。化学療法の後に残った腫瘤は、画像検査（大きさやPET）で評価し、必要に応じて切除を考える。

精巣腫瘍の病期分類（日本泌尿器科学会の分類）

・Ⅰ期：転移がない。 ・Ⅱ期：横隔膜より下のリンパ節に転移がある。ⅡA期は後腹膜転移巣の最大径が5cm未満、ⅡB期は5cm以上である。 ・Ⅲ期：遠隔転移がある。横隔膜より上のリンパ節への転移、または肺・肝・骨・脳などの臓器への転移を含む。

セミノーマの病期別治療の概略

・Ⅰ期：高位精巣摘除術の後、経過観察、カルボプラチン単剤の化学療法、または傍大動脈への放射線照射から選ぶ。現在は経過観察が主流である。 ・ⅡA〜ⅡB期（比較的小さなリンパ節転移）：放射線治療、または化学療法（BEP 3コース、EP 4コース）を行う。 ・ⅡC期以上の大きなリンパ節転移、およびⅢ期：シスプラチンを中心とする化学療法を行う。

非セミノーマの治療の概略

非セミノーマは放射線感受性がセミノーマより低く、放射線治療は基本的に用いない。Ⅰ期では経過観察、BEP療法1コース、後腹膜リンパ節郭清などから選ぶ。進行例では化学療法を行い、その後に残った腫瘤を切除する。

IGCCC分類（国際胚細胞腫瘍共同研究グループの予後分類）

腫瘍マーカーの値（AFP、hCG、LD）、原発部位、肺以外の臓器転移の有無によって、予後良好群・中間群・不良群に分ける。セミノーマは、肺以外の臓器転移がなければ予後良好群、あれば中間群となり、不良群には入らない。予後良好群ではBEP療法3コース、中間群・不良群ではBEP療法4コースが標準である。

治療効果の判定

治療効果の判定と経過観察には、腫瘍マーカー（治療前に高かったもの）とCTを用いる。