若年男性の無痛性陰嚢腫大―精巣腫瘍は「まず摘る」が診断であり治療である

所見の整理

・32歳男性：精巣腫瘍の好発年齢（20〜30歳代）に一致する。 ・3か月前からの右陰嚢の無痛性腫大、右精巣に圧痛のない硬結：急性の炎症（精巣上体炎・精巣炎）や精索捻転のような疼痛を伴う疾患ではなく、精巣実質の腫瘤を考える。 ・腫瘍マーカー：LDは302U/Lと軽度上昇、hCG・AFPは基準範囲内。 ・陰嚢部超音波検査：右精巣内に長径5cmの内部不均一な充実性腫瘤。液体貯留による陰嚢水腫や精液瘤は否定的で、精巣腫瘍がほぼ確実である。 ・胸腹部造影CT：最大径3cmの後腹膜リンパ節腫大。精巣のリンパ流は精巣動静脈に沿って腎門部レベルの傍大動脈・大動静脈間リンパ節（後腹膜リンパ節）に至るため、これは所属リンパ節転移と考えられ、臨床病期Ⅱの精巣腫瘍が疑われる。

診断と方針の考え方

精巣腫瘍の多くは胚細胞腫瘍で、治療方針はセミノーマか非セミノーマかで大きく異なる。AFP上昇があれば非セミノーマ成分（卵黄嚢腫瘍など）の存在を意味し、hCGの著明な上昇は絨毛癌成分を示唆する。本例のようにLDのみが軽度上昇し、AFP・hCGが正常であればセミノーマの可能性が高いが、マーカーだけで組織型を確定することはできない。 そこで、転移の有無にかかわらず、精巣腫瘍が疑われたら最初に行うのは、鼠径部切開による高位精巣摘除術である。これは診断（病理組織型の確定、局所浸潤の評価）と原発巣の治療を同時に兼ねる。摘除後に組織型、術後の腫瘍マーカー値とその減衰、画像による病期を総合して、放射線治療・化学療法・経過観察などの追加治療を決定する。 本例は後腹膜リンパ節転移を伴うため、摘除後は組織型に応じた追加治療が必要になる。

精巣腫瘍の概要

・好発年齢は20〜30歳代（乳幼児期にも小さなピークがある）。若年男性の固形がんの中で頻度が高い。 ・危険因子：停留精巣（精巣固定術後もリスクは残る）、対側の精巣腫瘍の既往、家族歴、性腺発生異常など。 ・95％以上は胚細胞腫瘍で、セミノーマと非セミノーマ（胎児性癌、卵黄嚢腫瘍、絨毛癌、奇形腫およびそれらの混合型）に大別される。 ・症状は無痛性の陰嚢内容腫大・硬結が典型。進行例では腹部腫瘤（後腹膜リンパ節転移）、腰背部痛、肺転移による咳、hCG高値による女性化乳房などで発見されることもある。

腫瘍マーカー

・AFP：卵黄嚢腫瘍で上昇。純粋なセミノーマでは上昇しないため、AFP高値なら組織がセミノーマのみでも非セミノーマとして扱う。 ・hCG（β-hCG）：絨毛癌で著明に上昇。セミノーマでも合胞体栄養膜細胞を含むと軽度上昇することがある。 ・LD：腫瘍量を反映する非特異的マーカーで、セミノーマでも上昇する。

診断・病期

・陰嚢部超音波で精巣内の充実性腫瘤を確認する（セミノーマは比較的均一な低エコー、非セミノーマは不均一なことが多い）。 ・胸腹部（骨盤）CTで後腹膜リンパ節・肺転移を評価する。精巣の所属リンパ節は後腹膜（腎門部レベルの傍大動脈・大動静脈間）リンパ節であり、左右で好発部位が異なる（右：大動静脈間、左：傍大動脈）。 ・病期Ⅰ：精巣に限局、病期Ⅱ：横隔膜以下のリンパ節転移、病期Ⅲ：横隔膜より上のリンパ節転移や遠隔転移。

治療の流れ

1）高位精巣摘除術で組織型を確定。 2）セミノーマ病期Ⅰ：経過観察（積極的監視）、または補助療法（カルボプラチン単回投与、放射線照射）。 3）非セミノーマ病期Ⅰ：経過観察、または補助化学療法。 4）病期Ⅱ以上：シスプラチンを中心とした化学療法（BEP療法など）。セミノーマの小さなリンパ節転移では放射線治療も選択肢。 5）化学療法後の残存腫瘍は、非セミノーマでは後腹膜リンパ節郭清などで切除する。 ・転移例でも化学療法がよく効き、高率に治癒が期待できる。若年者が多いため、治療前に精子凍結保存などの妊孕性温存を検討する。