マーカー陰性、LDだけが高い―淡明な細胞とリンパ球が語るセミノーマ
第99回医師国家試験 I問題 第29問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，28～30の問いに答えよ。 28歳の男性。左陰囊の無痛性腫大を主訴に来院した。 現病歴：6か月前に左陰囊の腫れに気付き，その後徐々に増大してきた。疼痛はなかった。 既往歴・家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長176cm，体重68kg。体温36.1℃。脈拍68/分，整。血圧110/72mmHg。身体所見で胸腹部に異常を認めない。陰囊皮膚と右陰囊内容とに異常はない。左陰囊内容は鶏卵大で一塊として硬く触知するが，圧痛と透光性とは認めない。 検査所見：尿所見：異常を認めない。血液所見：赤血球456万，Hb 15.1g/dL，白血球8,300，血小板26万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.9g/dL，クレアチニン0.9mg/dL， AST 40U/L，ALT 38U/L，LD 410U/L（基準176～353）。胸腹部CTで両肺に多発性結節影と傍大動脈リンパ節の腫脹とを認める。 入院後経過：精巣腫瘍と診断し，高位精巣摘除術を施行した。
この患者では血清腫瘍マーカーに異常を認めなかった。精巣摘除術時の病理組織H-E染色標本を別に示す。 診断はどれか。
- a.セミノーマ
- b.胎児性癌
- c.卵黄囊腫瘍
- d.絨毛癌
- e.奇形腫
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
精巣腫瘍の組織型推定では、AFPとhCGが重要な手がかりになります。卵黄嚢腫瘍はAFP、絨毛癌はhCGを大量に産生し、胎児性癌も上昇を伴うことが多い一方、純粋なセミノーマはAFPを産生せずhCGも正常〜軽度上昇にとどまり、LDは腫瘍量を反映して上昇しえます。組織学的には、淡明な細胞質と大型核をもつ均一な腫瘍細胞が線維性隔壁に区切られてシート状に並び、間質にリンパ球浸潤を伴う像がセミノーマの典型で、Schiller-Duval小体なら卵黄嚢腫瘍、2種類の栄養膜細胞と出血壊死なら絨毛癌、三胚葉成分なら奇形腫と鑑別します。病理がセミノーマでもAFPが高ければ非セミノーマ成分の混在を考えて非セミノーマとして扱う点は臨床上の要点です。マーカーと組織像を組み合わせて判断する姿勢は、精巣腫瘍の治療方針決定の土台になります。
解答・解説
正解はaです
症例の整理
28歳男性。痛みのない左陰囊腫大が半年かけて徐々に大きくなった。左陰囊内容は鶏卵大で硬く、圧痛も透光性もない。LD（乳酸脱水素酵素）が高く、CTで両肺の多発結節と傍大動脈リンパ節の腫大がみられる。これらから、肺とリンパ節に転移した左精巣腫瘍と診断され、高位精巣摘除術が行われた。
腫瘍マーカーからの絞り込み
本問では「血清腫瘍マーカーに異常を認めなかった」とされている。これは、AFP（α-フェトプロテイン）とhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）が上昇していないという意味である（LDは共通文のとおり上昇しているが、LDは腫瘍量を反映する非特異的な指標である）。 ・卵黄囊腫瘍はAFPを、絨毛癌はhCGを大量につくるため、転移を伴うほど進行していればマーカーはほぼ必ず上昇する。したがって、この2つは考えにくい。 ・胎児性癌もAFPやhCGを上昇させることが多い。 ・純粋なセミノーマはAFPをつくらず、hCGも正常か軽度上昇にとどまる。そのため、「マーカー陰性でLDだけが高い」という本例の状態に最もよく合う。
病理組織所見
提示されたH-E染色標本では、大きさのそろった大型の腫瘍細胞が、細い線維性の隔壁に区切られてシート状・胞巣状に並んでいる。核は類円形で大きく、クロマチンに富み、はっきりした核小体をもつ。細胞質はグリコーゲンが多いため、明るく抜けて見える（淡明）。間質にはリンパ球の浸潤がみられる。「淡明な細胞質をもつ均一な大型細胞」と「間質のリンパ球浸潤」の組み合わせは、セミノーマに典型的な像である。 臨床像、腫瘍マーカー、病理像のすべてがセミノーマで矛盾なく説明できる。
選択肢考察
- ○a. セミノーマ
セミノーマ（精上皮腫）は精巣胚細胞腫瘍で最も多い組織型で、30歳代を中心に発症する。組織像は、グリコーゲンを多く含む淡明な細胞質と、クロマチンに富む大型の類円形核をもつ均一な腫瘍細胞が、シート状・胞巣状に並ぶ。間質にはリンパ球浸潤を伴い、肉芽腫がみられることもある。本例の標本所見はこれにあてはまる。また、純粋なセミノーマはAFPをつくらず、hCGも上昇しないか軽度にとどまる。LDの上昇はしばしばみられる。「マーカー異常なし」という本問の条件とも合う。
- ×b. 胎児性癌
胎児性癌は、未分化な上皮様の腫瘍細胞が充実性、腺管状、乳頭状などさまざまな形で増殖する腫瘍である。核は大きく多形性が強く、互いに重なり合う。細胞の境界ははっきりしないことが多い。セミノーマのように均一な淡明細胞がシート状に並んで、リンパ球浸潤を伴う像とは異なる。また、AFPやhCGが上昇することが多く、マーカー陰性の本例には合わない。
- ×c. 卵黄囊腫瘍
卵黄囊腫瘍（ヨークサック腫瘍）は、網目状（微小囊胞状）、乳頭状などの多彩な構造をとる。特徴的な所見として、中心の血管を腫瘍細胞が取り巻いて腎糸球体に似た形をつくるSchiller-Duval小体がある。また、PAS陽性の硝子様小球もみられる。AFPを産生するため血清AFPが著しく上昇するのが特徴で、マーカー陰性の本例とは合わない。乳幼児の精巣腫瘍では純粋型が多く、成人では混合型の一成分として出てくることが多い。
- ×d. 絨毛癌
絨毛癌は、2種類の栄養膜細胞に似た腫瘍細胞が混ざり合って増殖する腫瘍である。一つは多核で濃く染まる細胞質をもつ合胞体栄養膜細胞（syncytiotrophoblast）、もう一つは単核で淡明な細胞質をもつ細胞性栄養膜細胞（cytotrophoblast）である。出血と壊死が強いことも特徴である。合胞体栄養膜細胞がhCGを産生するため、血清hCGが著しく高くなる。血行性転移を起こしやすく、肺や脳へ早い段階で転移する。本例はhCGが正常であり、組織像も異なる。
- ×e. 奇形腫
奇形腫は、外胚葉・中胚葉・内胚葉の3つの胚葉に由来する組織からなる腫瘍である。成熟型では、皮膚・毛、軟骨、骨、気道上皮、腸管上皮などの分化した組織がみられる。未熟型では、神経上皮が管状やロゼット状に並ぶ構造や、胎児期の間葉組織などがみられる。ふつう腫瘍マーカーは上昇しないが、本例の標本のような均一な淡明細胞のシート状増殖とリンパ球浸潤はみられない。なお、思春期以降の精巣にできる奇形腫は、成熟型であっても転移しうる悪性腫瘍として扱われる。
精巣胚細胞腫瘍の組織像の要点
・セミノーマ：淡明な細胞質（グリコーゲンが多く、PAS陽性）をもつ均一な大型細胞がシート状に並ぶ。細い線維性隔壁に沿ってリンパ球浸潤があり、肉芽腫を伴うことがある。免疫染色ではPLAP、c-KIT（CD117）、OCT3/4などが陽性になる。 ・胎児性癌：多形性の強い未分化な上皮様細胞が、充実性・腺管状・乳頭状に増殖する。CD30とOCT3/4が陽性になる。 ・卵黄囊腫瘍：Schiller-Duval小体と硝子様小球がみられ、AFPが陽性になる。 ・絨毛癌：合胞体栄養膜細胞と細胞性栄養膜細胞が混ざって増殖し、出血と壊死が強い。hCGが陽性になる。 ・奇形腫：三胚葉に由来するさまざまな組織が混ざる。
セミノーマと非セミノーマの違い
・好発年齢：セミノーマは30歳代、非セミノーマは20歳代に多い。 ・腫瘍マーカー：セミノーマではAFPが正常で、hCGは正常か軽度上昇である。非セミノーマではAFPやhCGが上昇することが多い。 ・放射線感受性：セミノーマは非常に高い。非セミノーマはセミノーマより低い。 ・化学療法：どちらもシスプラチンを中心とする多剤併用療法がよく効く。
組織とマーカーが食い違うとき
病理診断がセミノーマでもAFPが高い場合は、標本に現れていない非セミノーマ成分（卵黄囊腫瘍など）が混ざっていると考える。この場合は非セミノーマとして治療方針を立てる。
名称が紛らわしい腫瘍
精母細胞性腫瘍（かつては「精母細胞性セミノーマ」と呼ばれた）は高齢者に多い。通常のセミノーマとは別の腫瘍で、転移はまれである。
POINT
・セミノーマの組織像：淡明な細胞質と大型核をもつ均一な腫瘍細胞がシート状に並び、間質にリンパ球浸潤を伴う。 ・純粋なセミノーマではAFPは上昇しない。hCGは正常か軽度上昇にとどまり、LDは上昇することがある。 ・Schiller-Duval小体は卵黄囊腫瘍（AFP上昇）の特徴である。 ・合胞体栄養膜細胞と細胞性栄養膜細胞の2種類が混ざるのは絨毛癌（hCG著増）である。 ・病理がセミノーマでもAFPが高ければ、非セミノーマとして扱う。