痛いか、痛くないか―リンパ節腫脹の「成因」を見分ける触診のツボ

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  数

   リンパ節腫脹が単発か多発かは局所性か全身性かを判断する材料になるが、多発性のリンパ節腫脹は悪性リンパ腫だけでなく、結核などの慢性感染症、ウイルス感染症、SLEなどの膠原病でもみられる。本症例ではすでに複数個であることがわかっており、反応性か腫瘍性かを見分ける情報としての力は弱い。

2. ×b.  部位

   部位は、局所の感染巣（咽頭炎での頸部、上肢の外傷での腋窩など）やがんの転移経路（左鎖骨上窩のVirchow転移など）を推定するのに役立つ。しかし本症例の両側頸部・腋窩という複数領域の腫脹は、悪性リンパ腫でも全身性の感染症・膠原病でも起こりうるため、成因の鑑別に最も有用とはいえない。

3. ○c.  有痛性

   細菌感染症などによる急性のリンパ節炎では、リンパ節が急速に腫大して被膜が伸展するため、自発痛や圧痛を伴うことが多い。これに対し、悪性リンパ腫によるリンパ節腫脹は緩徐に増大し、通常は痛みを伴わない（無痛性）。したがって、疼痛・圧痛の有無は、本症例で問題となる反応性（感染・炎症性）のリンパ節腫脹と悪性リンパ腫とを鑑別するうえで最も有用な所見である。なお、結核性リンパ節炎は痛みが乏しいことがあり、悪性リンパ腫でも急速増大や壊死を伴う場合には痛むことがあるため、痛みの有無だけで確定はできず、最終的にはリンパ節生検が必要となる。

4. ×d.  大きさ

   一般に長径1 cmを超えるリンパ節は病的腫大と考え、2 cm以上や増大傾向のあるものでは悪性の可能性が高まる。しかし大きさは反応性と腫瘍性で重なりが大きく、本症例の大豆大（1 cm前後）という大きさは、感染症でも悪性リンパ腫の初期でもみられるため、成因を見分ける決め手にはなりにくい。

5. ×e.  可動性

   癌のリンパ節転移では、腫瘍が被膜を越えて周囲組織へ浸潤するため、硬く周囲と癒着して可動性が失われることが多い。一方、悪性リンパ腫のリンパ節は弾性硬（ゴムのような硬さ）で、かなり大きくなっても可動性が保たれることが多く、感染による反応性リンパ節とも可動性の点では差が出にくい。本症例は悪性リンパ腫と感染症・炎症性疾患の鑑別が主眼であり、また貧血が軽度で癌を示唆する所見にも乏しいことから、可動性の有用性は有痛性に劣る。