化学療法の前に何を調べる？―「病期」と「臓器の余力」から考えるDLBCLの治療前検査

所見の整理

・69歳の男性。縦隔腫瘤の胸腔鏡下生検で、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL：diffuse large B-cell lymphoma）の診断がすでに確定している。 ・3か月で5kgの体重減少がある。6か月以内に10%を超える体重減少（本例は約7.6%）であればB症状に該当するが、本例はそこまでには達していない。 ・LD 286U/Lと軽度上昇しており、腫瘍量や増殖の活発さを反映する所見である。LD高値は国際予後指標（IPI）の項目の一つでもある。 ・30年来の高血圧症と慢性腎臓病（CKD）があり、尿素窒素38mg/dL、クレアチニン2.1mg/dLと腎機能が低下している。日本人向けの推算式で計算すると推算糸球体濾過量（eGFR）はおよそ25mL/分/1.73m²前後となり、CKD重症度分類のG4（高度低下）に相当する。 ・尿酸8.9mg/dLと高尿酸血症もみられる。 ・心音・心電図に異常はない。

設問の考え方

組織診断がついた悪性リンパ腫に対して治療を始める前には、大きく二つの目的で検査を行う。 ①病期診断（ステージング）：病変がどこまで広がっているかを調べ、治療方針と予後評価に用いる。Ann Arbor分類（およびそれを改変したLugano分類）では、リンパ節病変の分布に加え、骨髄などのリンパ節外臓器への浸潤の有無が病期を左右する。 ②治療の安全性評価：使用予定の薬剤の副作用に備え、臓器機能をあらかじめ評価する。DLBCLの標準的初回治療はR-CHOP療法（リツキシマブ＋シクロホスファミド＋ドキソルビシン＋ビンクリスチン＋プレドニゾロン）であり、アントラサイクリン系薬であるドキソルビシンの心毒性に備えて、投与前の心機能評価が欠かせない。 さらに本例では腎機能障害があるため、ヨード造影剤による造影剤腎症（造影剤投与後の急性腎障害）のリスクを考慮して画像検査を選ぶ必要がある。病変の広がりの評価は、単純CTやFDG-PET/CT（ブドウ糖類似物質を用いた核医学検査とCTの融合画像）で行うのが妥当である。 これらを踏まえると、病期診断のための骨髄検査と、ドキソルビシン投与前の心機能評価としての心エコー検査を選ぶ。

採点除外について

本問は採点対象から除外された。問題としては成立しているが、受験者のレベルには難しすぎると判断されたためである。実際、近年はFDG-PET/CTで骨髄浸潤をかなり評価できるようになり、DLBCLでは骨髄生検を省略できる場合があるとする考え方もあるほか、腎機能低下例での造影剤使用の可否もeGFRとリスク・ベネフィットによって判断が分かれる。学生レベルで一つに絞り込むのが難しい要素を含んでいた問題といえる。

悪性リンパ腫の治療前検査の整理

・病期診断：頸部～骨盤部CT、FDG-PET/CT、骨髄穿刺・生検、必要に応じて消化管内視鏡や髄液検査（中枢神経浸潤リスクが高い場合）。 ・予後評価：IPI（国際予後指標）の5項目＝年齢61歳以上、血清LD高値、PS（全身状態）2以上、病期Ⅲ・Ⅳ期、節外病変2か所以上。 ・臓器機能評価：心エコー（アントラサイクリン投与前）、腎機能・肝機能、B型肝炎ウイルスのスクリーニング（HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体。リツキシマブ投与でB型肝炎の再活性化が起こりうるため必須）。

Ann Arbor分類（Lugano分類）の概略

・Ⅰ期：1つのリンパ節領域（または1つの節外臓器の限局性病変） ・Ⅱ期：横隔膜の同側にある2つ以上のリンパ節領域 ・Ⅲ期：横隔膜の両側にわたるリンパ節領域 ・Ⅳ期：リンパ節外臓器へのびまん性浸潤（骨髄、肝など） ・B症状：38℃を超える原因不明の発熱、盗汗（寝汗）、6か月以内に10%を超える体重減少

CHOP療法の主な副作用

・シクロホスファミド：骨髄抑制、出血性膀胱炎 ・ドキソルビシン：骨髄抑制、累積量依存性の心筋障害 ・ビンクリスチン：末梢神経障害、便秘・麻痺性イレウス ・プレドニゾロン：高血糖、易感染性、消化性潰瘍など ・リツキシマブ：インフュージョンリアクション（投与時反応）、B型肝炎再活性化 ・腫瘍量の多い例では治療初期に腫瘍崩壊症候群（高尿酸血症、高カリウム血症、高リン血症、急性腎障害）に注意し、補液や尿酸降下薬で予防する。本例のように腎機能低下と高尿酸血症がある患者では特に重要である。

造影剤腎症

ヨード造影剤投与後に生じる急性腎障害で、eGFRの低下（特に30未満）、糖尿病、脱水、高齢などが危険因子である。腎機能低下例では単純CTやPET/CTなど造影剤を用いない方法を検討し、やむを得ず使用する場合は補液などの予防策をとる。