紫斑が出たら何を足す？―寛解導入療法中の汎血球減少と「輸血トリガー」の考え方

所見の整理

・5歳女児。急性リンパ性白血病（ALL）に対して寛解導入療法の最中である。 ・眼瞼結膜の貧血様所見と下腿の紫斑がみられ、貧血と出血傾向が身体所見として表れている。 ・Hb 8.8 g/dL、網赤血球0.1％と赤血球系の産生が著しく低下している。 ・白血球800/μLで分葉核好中球19％であるから、好中球の絶対数は800×0.19≒150/μLと高度に減少している（500/μL未満は高度好中球減少）。単球も0％である。 ・血小板1.0万/μLと高度に減少している。 ・PT-INR 1.0、APTT 29.2秒はいずれも正常範囲であり、フィブリノゲンのみ170 mg/dLと軽度に低下している。

病態の解釈

3系統すべてが減少し、網赤血球も低値であることから、抗がん薬による骨髄抑制（骨髄での造血が一時的に止まった状態）と考えられる。寛解導入療法では白血病細胞とともに正常造血も強く抑えられるため、この時期の汎血球減少は想定どおりの経過であり、回復するまで輸血などの支持療法で乗り切ることが基本となる。 フィブリノゲンの軽度低下は、小児ALLの寛解導入で使われるL-アスパラギナーゼが肝臓での蛋白合成を抑えることによるものと考えられる。PT・APTTが保たれていることから、播種性血管内凝固（DIC）のような消費性凝固障害は示唆されない。

設問への考え方

支持療法としての輸血は、各成分ごとに「どの値を下回ったら補うか」というトリガー値で判断する。本例では血小板1.0万/μLかつ紫斑という出血症状があり、血小板輸血の適応を満たす。一方、Hbとフィブリノゲンはそれぞれの輸血開始の目安を下回っておらず、造血因子製剤（エリスロポエチン、トロンボポエチン受容体作動薬）は化学療法による骨髄抑制の治療として用いるものではない。したがって、今行うべき対応は血小板輸血である。

小児ALLの寛解導入療法

副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンまたはデキサメタゾン）、ビンクリスチン、L-アスパラギナーゼの3剤を基本とし、リスクに応じてアントラサイクリン系薬（ダウノルビシンなど）を加えた4剤で行う。目標は骨髄中の白血病細胞を5％未満に減らして正常造血を回復させる完全寛解である。

L-アスパラギナーゼの主な有害事象

・肝での蛋白合成抑制：フィブリノゲン、アンチトロンビン、プロテインC/S、凝固因子（第Ⅴ・Ⅶ・Ⅷ・Ⅸ・Ⅹ・Ⅺ因子など）、アルブミンが低下する。出血だけでなく、アンチトロンビン低下による血栓症（脳静脈洞血栓症など）にも注意が必要である。 ・急性膵炎、高血糖、アレルギー反応（アナフィラキシー）、高アンモニア血症。

化学療法中の主な輸血トリガーの目安

・赤血球濃厚液：Hb 7 g/dL未満 ・血小板濃厚液：血小板1万〜2万/μL未満（出血症状がある場合、侵襲的処置の前、発熱・感染やDICの合併時はより高く維持する） ・新鮮凍結血漿：PT-INR 2.0以上、APTTが基準上限の2倍以上、フィブリノゲン150 mg/dL未満などの凝固因子欠乏があり、出血またはその危険がある場合

高度好中球減少への配慮

本例の好中球数は約150/μLである。この時期は細菌・真菌感染症の危険が非常に高く、発熱（腋窩温37.5℃以上、または口腔温38℃以上）が出現すれば発熱性好中球減少症として直ちに血液培養を採取し、広域抗菌薬を開始する。必要に応じて顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）製剤で好中球の回復を早めることもある。本例は現時点で無熱である。

造血因子製剤の主な適応

・エリスロポエチン製剤：腎性貧血、未熟児貧血、自己血貯血、骨髄異形成症候群の貧血 ・トロンボポエチン受容体作動薬：慢性ITP、再生不良性貧血、慢性肝疾患患者の処置前の血小板減少 ・G-CSF製剤：化学療法後の好中球減少、造血幹細胞移植時など