その熱はどんな形？―問診で「熱型」を聞く意味を悪性リンパ腫から学ぶ

所見の整理

・48歳女性。3か月続く全身倦怠感に加え、1か月前から発熱と体重減少がある（亜急性〜慢性の経過）。 ・体温38.4℃、脈拍96/分。 ・両側の頸部と腋窩に大豆大のリンパ節を複数触知する（複数領域にわたる全身性のリンパ節腫脹）。 ・脾を左肋骨弓下に2 cm触知する（脾腫）。 ・Hb 11.5 g/dLと軽度の貧血、白血球6,200・血小板27万は正常範囲。 ・LD（乳酸脱水素酵素）560 IU/Lと上昇しているが、AST・ALT・CKは正常であり、肝臓や筋肉由来のLD上昇とは考えにくい。 ・CRP 3.2 mg/dLと軽度〜中等度の炎症反応。

診断へのプロセス

発熱・体重減少・（問診で確認すべき）寝汗は、悪性リンパ腫で予後や病期分類に関わる全身症状（B症状）である。これに複数領域のリンパ節腫脹、脾腫、肝・筋に由来しないLD上昇が加わっていることから、腫瘍細胞の増殖を反映した悪性リンパ腫がまず疑われる。 一方、1か月以上続く発熱とリンパ節腫脹・脾腫をきたす疾患としては、結核などの慢性感染症、成人Still病や全身性エリテマトーデス（SLE）などの膠原病・自己炎症性疾患も鑑別に挙がる。48歳で3か月の経過であることから、若年者に多く急性経過をとる伝染性単核球症は考えにくい。

設問の考え方

問われているのは「この患者の鑑別診断を進めるうえで、問診で得る情報のうち最も役立つもの」である。本症例の主訴は発熱であり、発熱の性状、すなわち熱型（1日の中での体温変動や、数日〜数週単位の発熱パターン）は、不明熱の原因疾患を絞り込む古典的かつ重要な手がかりとなる。Hodgkinリンパ腫に特徴的とされるPel-Ebstein熱や、成人Still病に特徴的な1日のうちで大きく上下するスパイク状の発熱など、熱型から鑑別疾患を推定できる。これに対し、他の選択肢はいずれも本症例の所見と結びつかず、鑑別を進める情報としての価値が低い。

悪性リンパ腫の全身症状（B症状）

Ann Arbor分類（Lugano分類）では、以下のいずれかがあると「B」、なければ「A」と付記する。 ・原因不明の38℃以上の発熱 ・寝汗（盗汗、下着や寝具を替えるほどの大量の発汗） ・診断前6か月以内の10%以上の原因不明の体重減少 B症状の存在は、腫瘍量が多いことや予後不良と関連する。そう痒感や全身倦怠感はB症状には含めない。

主な熱型

・稽留熱：日差1℃以内で高熱が持続（腸チフス、大葉性肺炎など） ・弛張熱：日差1℃以上で、最低体温が37℃以上（敗血症、膿瘍、成人Still病など） ・間欠熱：日差1℃以上で、最低体温が37℃未満まで下がる（マラリア、成人Still病など） ・波状熱：有熱期と無熱期を不規則〜周期的に繰り返す（Hodgkinリンパ腫のPel-Ebstein熱、ブルセラ症など）

成人Still病との鑑別

成人Still病は、スパイク状の高熱、発熱時に出現するサーモンピンク疹、関節痛、咽頭痛、白血球増多（好中球優位）、著明な血清フェリチン高値を特徴とし、リンパ節腫脹や脾腫も伴う。本症例は白血球数が正常であり、皮疹や関節症状の記載もないため、成人Still病よりも悪性リンパ腫が考えやすい。ただし成人Still病は除外診断であり、悪性リンパ腫や感染症を否定することが診断の前提となる。

LD上昇の意味

LDは全身の細胞に含まれ、細胞の崩壊や腫瘍細胞の増殖で上昇する。AST・ALT・CKが正常でLDのみが高い場合、肝障害や筋障害よりも、悪性リンパ腫などの腫瘍性疾患や溶血を考える。悪性リンパ腫では可溶性IL-2受容体（sIL-2R）の上昇も診断・病勢評価の参考となる。確定診断にはリンパ節生検による病理組織診断が必須である。