あふれた水はまず抜く―糖尿病性腎症に重なったうっ血性心不全の初期治療

所見の整理

・うっ血と体液過剰: 下腿浮腫が大腿まで広がり、体重が10kg増加している。発作性夜間呼吸困難、起坐呼吸、両肺のcoarse crackles（水分がたまったときに聴こえる粗い断続性ラ音）は肺うっ血・肺水腫を示し、肝腫大・腹水・下腿浮腫は体循環のうっ血を示す。 ・循環の状態: 血圧168/90mmHgと高く、意識は清明である。末梢循環不全（低血圧、冷感、意識障害、乏尿など）を示す所見はない。 ・基礎疾患: 17年前から指摘されていた糖尿病（血糖182mg/dL）、膝蓋腱反射低下（糖尿病性神経障害）、尿蛋白3＋・アルブミン2.0g/dLのネフローゼ症候群、BUN 32mg/dL・Cr 2.8mg/dLの腎機能低下がある。糖尿病性腎症と考えられる。Hb 9.4g/dLは腎性貧血、Na 130mEq/Lは体液貯留による希釈性の低Na血症と考えられ、K 5.0mEq/Lは基準範囲の上限付近である。

病態の把握

糖尿病性腎症によるネフローゼ症候群と腎機能低下のため、低アルブミン血症による膠質浸透圧の低下と、腎臓からのNa・水の排泄低下が重なって、著しい体液過剰が起きている。その結果、肺うっ血を伴ううっ血性心不全の状態になっている。 血行動態でみると、うっ血はある（wet）が末梢循環は保たれている（warm）状態である。Nohria-Stevenson分類（身体所見で「うっ血の有無」と「低灌流の有無」を判定する分類）のprofile B（warm & wet）にあたり、肺動脈楔入圧と心係数で分類するForrester分類ではII群（肺うっ血あり、心拍出量は保たれる）に相当すると推定される。

治療の考え方

治療の中心は、たまった水分とNaを体の外に出してうっ血を取ることである。まず酸素投与と起坐位で呼吸を楽にしつつ、ループ利尿薬（フロセミドなど）を静脈内投与する。血圧が高いので、硝酸薬などの血管拡張薬を併用するのも合理的である。利尿薬で十分に水分が引けない、あるいは高K血症・アシドーシスなどが管理できない場合に、はじめて血液透析や限外濾過（ECUM）による除水を考える。したがって、まず行う治療は利尿薬投与である。

Forrester分類

肺動脈楔入圧（PCWP、境界値18mmHg）と心係数（CI、境界値2.2L/分/m²）で急性心不全を4群に分け、治療方針を決める。 ・I群（PCWP≦18、CI>2.2）: うっ血も低灌流もない。安静と経過観察が中心。 ・II群（PCWP>18、CI>2.2）: 肺うっ血のみ。利尿薬と血管拡張薬を使う。 ・III群（PCWP≦18、CI≦2.2）: 低灌流のみで、循環血液量の不足によることが多い。輸液を行い、必要なら強心薬を使う。 ・IV群（PCWP>18、CI≦2.2）: 肺うっ血と低灌流の両方がある。強心薬、利尿薬、血管拡張薬を使い、必要なら大動脈内バルーンパンピング（IABP）などの機械的補助を行う。

Nohria-Stevenson分類

肺動脈カテーテルを使わず、身体所見で「うっ血の有無（wet/dry）」と「低灌流の有無（cold/warm）」を判定する分類である。profile A（warm & dry）、B（warm & wet）、C（cold & wet）、L（cold & dry）に分ける。臨床ではwarm & wetが最も多く、利尿薬と血管拡張薬で治療する。

急性心不全の初期治療

・呼吸管理: 酸素投与。改善しなければ非侵襲的陽圧換気（NPPV）を行い、それでも不十分なら気管挿管する。体位は起坐位をとる。 ・うっ血の軽減: ループ利尿薬の静脈内投与。収縮期血圧が保たれているときは、硝酸薬などの血管拡張薬を併用する。 ・低灌流があるとき: ドブタミンなどの強心薬を使う。 ・利尿薬への反応が悪い、または腎不全が進んでいるとき: 限外濾過（ECUM）や血液透析で除水する。

ネフローゼ症候群に伴う浮腫の治療

塩分制限と利尿薬が基本である。低アルブミン血症が強く利尿薬が効きにくいときは、アルブミン製剤とループ利尿薬を併用することもあるが、効果は一時的である。原疾患の治療として、糖尿病性腎症では血糖・血圧の管理、レニン・アンジオテンシン系阻害薬、SGLT2阻害薬などで腎症の進行を抑える（急性期は腎機能やKをみながら導入する）。

緊急透析の主な適応

利尿薬に反応しない体液過剰・肺水腫、治療に抵抗する高K血症、重いアシドーシス、尿毒症症状（意識障害、心膜炎など）。