つわりも頻尿も「正常」、でも褐色のおりものは見逃さない―妊娠初期の生理と異常の境界線

所見の整理

24歳の未妊婦が月経の遅れを主訴に受診している。月経周期は28〜30日と整で、最終月経（LMP）は平成16年12月10日開始である。受診日は「昨日が2月18日」との記載から2月19日であり、LMPから数えると12月の残り21日＋1月31日＋2月19日＝71日、すなわち妊娠10週1日にあたる。 経腟超音波では子宮腔内に胎嚢があり、胎児頭殿長（CRL：crown-rump length、胎児の頭頂から殿部までの長さ）は30 mm、心拍動を確認できる。CRL 30 mmはおよそ妊娠10週前後に相当し（簡便な目安として「CRL(cm)＋7≒妊娠週数」）、月経歴から求めた週数とよく一致する。したがって、子宮内に正常に着床した生存胎児を有する妊娠10週の妊婦と判断できる。子宮が手拳大で軟らかいことも、この週数の妊娠子宮として矛盾しない。

妊娠に伴う生理的変化との照合

本問は「妊娠初期の妊婦として異常なのはどれか」を問うている。訴えや所見を一つずつ妊娠初期の生理的変化と照らし合わせるとよい。 ・体温37.3℃：黄体・胎盤から分泌されるプロゲステロンには体温上昇作用があり、妊娠初期は基礎体温の高温相が持続する。37℃台前半の微熱は生理的範囲である。 ・全身倦怠感・眠気：妊娠初期によくみられる訴えで、ホルモン変化やつわりに伴う。 ・悪心・嘔吐：つわり（妊娠悪阻の手前の生理的な段階）であり、妊娠5〜6週頃から始まり、妊娠12〜16週頃までに軽快することが多い。 ・頻尿：増大した子宮による膀胱圧迫や腎血流量・糸球体濾過量の増加により生じる。排尿痛がないことから膀胱炎は考えにくい。 ・血液所見：Hb 12.0 g/dL、Ht 36%は妊娠貧血の基準（Hb 11.0 g/dL未満および/またはHt 33%未満）を満たさず、白血球8,800/μLも妊娠中の生理的な軽度増加の範囲である。 一方、前日からの褐色の帯下と内診での褐色の腟分泌物は、少量の性器出血を意味する。妊娠中の性器出血は生理的変化としては説明できず、常に異常として扱い原因を検索する必要がある。本例では胎児心拍が確認でき、腹痛の記載もないことから、妊娠22週未満で胎児が生存しているにもかかわらず性器出血を認める状態、すなわち切迫流産が最も疑われる。

設問の考え方

妊娠初期のいわゆる「マイナートラブル」（倦怠感、つわり、頻尿、微熱など）と、流産・異所性妊娠・胞状奇胎などの病的状態を示唆する徴候（性器出血、下腹部痛など）を区別できるかが問われている。

妊娠週数の算出

妊娠週数は最終月経の初日を0週0日として数える（月経周期28日の場合）。分娩予定日はネーゲレ概算法で「最終月経の月から3を引く（または9を足す）、日に7を足す」と求められ、本例の分娩予定日はおよそ平成17年9月17日となる。月経周期が不規則な例や最終月経が不確かな例では、妊娠8〜11週頃のCRLで週数を確認・補正する。CRLはこの時期の個体差が小さく、週数推定の精度が高い。

流産の分類

流産は妊娠22週未満の妊娠の中絶をいう。 ・切迫流産：性器出血や下腹部痛があるが、胎児は生存し子宮口は閉鎖している状態。妊娠継続が可能なことが多い。 ・進行流産：子宮口が開大し、胎嚢・胎児が娩出されつつある状態。 ・不全流産：子宮内容の一部が子宮内に残存している状態。 ・完全流産：子宮内容が完全に排出された状態。 ・稽留流産：胎児が死亡しているが症状がなく子宮内にとどまっている状態。 妊娠初期の流産の多くは胎児側の染色体異常が原因であり、母体の安静で予防できるものではない。切迫流産では安静が指示されることが多いが、妊娠12週未満の切迫流産に対して有効性が確立した薬物療法はなく、胎児心拍が確認できれば予後は比較的良好である。

絨毛膜下血腫

妊娠初期の出血例では、超音波で胎嚢の外側（絨毛膜と脱落膜の間）に低エコー域（血腫）を認めることがあり、絨毛膜下血腫と呼ぶ。血腫が大きい場合は流産・早産、前期破水のリスクが高まるため注意深く観察する。

妊娠初期のマイナートラブル

つわり（悪心・嘔吐）、倦怠感・眠気、頻尿、便秘、乳房の緊満感、軽度の微熱などは、妊娠に伴うホルモン変化や子宮増大による生理的な現象である。これらと、性器出血・下腹部痛（流産、異所性妊娠）、高度の嘔吐（妊娠悪阻）、排尿痛（尿路感染症）など病的状態を示す徴候とを区別することが重要である。