妊娠後期に「薄まる血液」―循環血漿量のピークと鉄欠乏性貧血

症例の整理

24歳の初妊婦で、最終月経は平成16年12月10日開始、月経周期は28〜30日と整である。受診日（2月19日）は妊娠10週1日にあたり、経腟超音波で子宮内に胎嚢と心拍動のある胎児を認め、胎児頭殿長（CRL）30 mmも妊娠10週前後に相当する。少量の性器出血があり切迫流産が疑われるが、胎児は生存している。身長164 cm・体重55 kg（BMI約20.4）で肥満はなく、血圧110/70 mmHg、尿蛋白・尿糖は陰性であり、高血圧・糖代謝異常を示唆する所見や既往はない。現時点のHb 12.0 g/dL、Ht 36%は妊娠貧血の基準（Hb 11.0 g/dL未満および/またはHt 33%未満）を満たしていない。

平成17年7月上旬の妊娠週数

最終月経開始日（12月10日）から7月1日までは、12月21日＋1月31日＋2月28日＋3月31日＋4月30日＋5月31日＋6月30日＋1日＝203日であり、29週0日となる。7月上旬はおおむね妊娠29〜30週、すなわち妊娠後期（28週以降）の入り口にあたる。

この時期に起こる母体の変化

妊娠中は循環血漿量が増加し、妊娠28〜32週頃に最大（非妊時の約40〜50%増）となる。一方、赤血球量の増加は20〜30%程度にとどまるため、血液が相対的に薄まり、HbやHtが低下する（生理的な血液希釈、いわゆる水血症）。さらに妊娠中期以降は胎児・胎盤の発育や母体の赤血球増加のために鉄需要が急増し、食事だけでは不足しやすい。この二つが重なるため、妊娠後期には妊娠貧血、とりわけ鉄欠乏性貧血が高頻度に生じる。本例は現時点でHb 12.0 g/dLと下限に近い値であり、今後貧血に至る可能性は十分にある。

設問の考え方

選択肢はいずれも妊娠中に起こりうる病態だが、問われているのは「順調に経過した妊婦に、妊娠29〜30週頃に最も発症しやすいもの」である。特別な危険因子をもたない妊婦で頻度が最も高く、この時期に好発するものを選ぶ。妊娠高血圧症候群や妊娠糖尿病も妊娠後半に生じうるが、頻度は妊娠貧血より低く、本例にはその危険因子もない。

妊娠中の循環・血液の変化

・循環血漿量：妊娠初期から増加し、妊娠28〜32週頃に最大（非妊時の約40〜50%増）となる。 ・赤血球量：20〜30%程度の増加にとどまるため、Hb・Htが相対的に低下する（生理的な血液希釈）。 ・心拍出量は30〜50%増加し、心拍数も軽度増加する。 ・凝固因子（フィブリノゲン、第VII・VIII・X因子など）は増加し、過凝固状態となる。分娩時の出血に備えた変化と考えられるが、血栓症の危険因子でもある。 ・白血球は軽度増加し、分娩時にはさらに増える。

妊娠貧血

日本産科婦人科学会はHb 11.0 g/dL未満および/またはHt 33%未満を妊娠貧血と定義している。大部分は鉄欠乏性貧血で、小球性低色素性貧血（MCV低値）と血清フェリチン低値を示す。まれに葉酸欠乏などによる巨赤芽球性貧血もある。妊娠全経過で母体が必要とする鉄は約1 gにのぼり、特に妊娠中期・後期の需要が大きい。このため妊娠初期・中期・後期に血算を確認し、食事指導と必要に応じた鉄剤投与（経口が原則、消化器症状が強い場合や高度の貧血では静注）を行う。貧血は分娩時出血への耐容能低下などにつながるため、分娩前に是正しておくことが重要である。

妊娠中に注意すべき主な合併症と好発時期

・妊娠悪阻：妊娠初期。 ・妊娠糖尿病：インスリン抵抗性が高まる妊娠中期以降。妊娠初期と24〜28週頃にスクリーニングを行う。 ・妊娠高血圧症候群：妊娠20週以降、特に妊娠後期。初産、高年、肥満、多胎、高血圧・腎疾患・糖尿病の既往、家族歴などが危険因子。 ・妊娠貧血：妊娠後期に最も多い。 ・静脈血栓塞栓症：妊娠中から危険が高まるが、特に産褥期（帝王切開後）に多い。